Prévention de la Thrombose veineuse
Dr H. Raybaud - MAJ 2006
La maladie thrombo-embolique est au 3ème rang des maladies cardiovasculaires (160/100 000 habitants).
La morbidité est liée à l'apparition d'une embolie pulmonaire dont le diagnostic reste difficile.en dehors d'un contexte évoquateur.

LES FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE VEINEUSE J.N Fiessinger La Revue du Praticien 1997,11 ,371:29-40 & J Emmerich. Mécanismes et facteurs de risque de la maladie veineuse thrombo-embolique. La Revue du Praticien 1996, 16 : 1203-1210

Risque inhérent au patient Age > 40 ans Obésité Maladie veineuse Immobilisation (alitement > 4 jours) Grossesse Post-partum Oestrogènes ATCD de thrombose veineuse Thrombopathies ---- Déficit en protéine C, S, antithrombine III ---- Résistance à la protéine C ---- Anticorps anticardiolipine Homocystéinémie Voir mise à jour des facteurs de risque ICI (Mutations, facteur VIII, IX, XI, etc...)

Situation aiguë Traumatisme - Chirurgie orthopédique Chirurgie du pelvis (urologique, gynécologique) Neurochirurgie Cancer surtout pelvien, abdominal métastatique Défaillance cardiaque IDM récent AVC - Paralysie des MIF Infection Voyage prolongé en avion Maladie inflammatoire de l'intestin Syndrome néphrotique Polyglobulie Hémopathies Dysprotéinémie Chimiothérapie anticancéreuse Maladie de Behcet Hémoglobinurie paroxystique nocturne Homocystéinémie

EVALUATION DU RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
Elle est faite en prenant en compte le risque lié au type de situation et les facteurs de terrain. On définit ainsi 3 niveaux de risque : faible, modéré et élevé.
Les patients opérés doivent être mobilisés aussi précocement que possible et la contention veineuse élastique doit être mise en plac e en période préopératoire et maintenue en périodes per et post-opératoires jusqu'à la déambulation.

TRAITEMENT PREVENTIF

• RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE FAIBLE
  ---- Mobilisation aussi précoce que possible
  ---- Pas de traitement médicamenteux
  ---- +/- Bas anti-thrombose
  
• RISQUE EMBOLIQUE MODERE
  ---- Mobilisation aussi précoce que possible
  ---- HBPM ou héparine non fractionnée
  ---- +/- Bas anti-thrombose. En cas de CI aux héparine ou lorsque le seul facteur de risque est l'âge, les bas peuvent être utilisés seuls
  
• RISQUE EMBOLIQUE ELEVE
  ---- Mobilisation aussi précoce que possible
  ---- HBPM ou héparine non fractionnée. Les doses sont généralement plus importantes et les protocoles différents
  ---- +/- Bas anti-thrombose

LA PREVENTION PAR HBPM
La durée du traitement doit être celle du risque de thrombose et doit être accompagnée de contention élastique des MIF jusqu'à déambulation active et complète du patient
Sa surveillance nécessite une numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.

• EN CHIRURGIE GENERALE, l'héparinothérapie est généralement inférieure à 10 jours
• EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE, le traitement est plus long et peut être relayé par les AVK. L'arrêt de l'HBPM ne sera faite qu'après obtention d'une anticoagulation satisfaisante (INR entre 2 et 3)

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QUEL TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

• Pendant la grossesse
  - Premier trimestre : calciparine
  - Second et troisième trimestre : exoxaparine et daltéparine
• En chirurgie gynécologique - En d'allaitement : HBPM ou coumadine. - Toutes les HBPM peuvent être utilisées
• En cirurgie orthopédique
  Les HBPM sont le traitement de référence. La posologie doit être adaptée au risque évalué préalablement.

QUAND METTRE EN PLACE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

- Pendant la grossesse : la date de début du traitement est fonction du risque
- En chirugie gynécologique : 2 à 12 heures avant la chirurgie.

QUELLE DUREE POUR LE PROPHYLAXIE ? (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

• Obstétrique : 6 à 8 semaines
• Chirurgie gynécologique : 7 à 14 jours en cas de chirurgie à risque modéré, 4 semaines en cas de risque élevé
• Prothèse de hanche : jusqu'au 42 ème jour post-opératoire
• Prothèse de genou : Jusqu'au 14 ème jour post-opértoire

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.