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Thrombose veineuse profonde (TVP)
Mobiliser ou immobiliser ?

Auteur : Dr Isabelle Catala - 16 juillet 2012
http://www.medscape.fr/cardiopathies/articles/1426691/

« En médecine générale, les phlébites doivent être traitées comme en hospitalier et, si le traitement médical (HBPM puis AVK) est bien conduit et la contention mécanique prescrite de façon adaptée, les patients doivent marcher dès les premiers jours,», explique le Dr Jean-Pierre Laroche, médecin vasculaire (CHU Montpellier et Avignon) à l'occasion du 6e congrès de la médecine générale.

« Le médecin généraliste doit savoir lutter avec énergie contre la conspiration de l'immobilisation des TVP à laquelle participent le patient bien sûr, son entourage et même certains professionnels de santé tels que le pharmacien, l'infirmier, le kinésithérapeute et parfois certains confrères médecins toutes spécialités confondues ».

La place fondamentale de la contention

En 2009, l'Afssaps a statué sur cette question en recommandant une « marche et un lever précoce associé à une compression de classe 3 (recommandation Grade B) ». Les recommandations de l'American College of Chest Physicians (ACCP) qui ont été publiées en 2012 vont dans le même sens.

Ces textes insistent sur la nécessité de prescription d'une compression élastique de classe 3.

« En cas de processus thrombotique prouvé, les contentions remontant jusqu'à la cuisse (bas et chaussettes) avec extrémité de pied ouvertes sont essentielles. Si les bas de classe 3 sont mal tolérés, il est possible de prescrire l'association de bas de classe 2 et de classe 1 ou de proposer des bandes de contention qui doivent être mise en place en position allongée avant tout lever »,

Combattre la peur de l'embolie pulmonaire

La peur de migration du thrombus entrainant une embolie pulmonaire reste très ancrée dans la population, y compris la population médicale.
« Pourtant des études randomisées datant du tout début des années 2000 ont bien prouvé qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative de risque d'embolie pulmonaire entre les TVP proximales correctement anti-coagulées qui marchent avec une contention élastique et celles qui restent alitées. Plus encore, la mobilisation immédiate des TVP favorise la réduction du thrombus, de l'œdème et de la douleur. Elle permet même de réduire l'incidence de la maladie veineuse post-thrombotique », analyse le Dr Laroche.

« Le devenir en termes d'effets indésirables majeurs et mineurs est strictement identique chez les patients qui souffrent de TVP qu'ils soient traités en ambulatoire avec lever et marche précoce que s'ils sont laissés au repos strict, y compris chez les patients qui souffrent de pathologies graves tels que des cancers évolués ».

Dans la forme clinique du thrombus mobile qui peut sembler à première vue majorer le risque d'embolie pulmonaire par migration, elle n'expose pas, pour autant, à un risque plus élevé que les thrombus fixe, à partir du moment où l'anticoagulation est associée à la contention.

Reste que 4 formes cliniques de TVP ne doivent pas être mobilisées avant 48 h de traitement bien conduit :
  • les phlébites bleues (thrombose veineuse majeure) ;
  • les TVP hyperalgiques proximales ;
  • les localisations à la veine cave inférieure ;
  • les formes qui surviennent dans un contexte de comorbidités importantes.
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