LA PERFUSION SOUS-CUTANEE
HYPODERMOCLYSE
Source La Revue de Gériatrie Supplément au N°7 septembre 2001
Dr Y. Grumbach - Dr F. Delahaye
Pour de nombreux médicaments la perfusion sous-cutanée directe ou hypodermoclyse peut être utilisée avec une efficacité superposable à la voie intraveineuse et autorise également une réhydratation souvent nécessaire en particulier pour les sujets âgés.
Elle respecte mieux que la voie veineuse l'autonomie des patients. Elle peut également être faite en continu à la seringue électrique.

Pour l'unité des soins palliatifs du CHU de Bordeaux, les avantages sont : pose et surveillance simple, diminution du risque infectieux, pas de risque thromboembolique, moins traumatisante que le voie IV et préservation du capital veineux.

LIMITES DE LA METHODE
---- Volume perfusable maximum de 1 litre/24 heures
---- Moins de médicaments et solutés utilisables (cf infra)
---- Mauvaise absortion en état de choc ou d'oedème généralisé.

LA TECHNIQUE

Matériel
• Un antiseptique, des compresses
• Une aiguille métallique fine (22 à 25 gauges) ou mieux, un microperfuseur à ailette (butterfly - 2picranienne N° 22)
• Une tubulure avec système de clampage et une chambre
• Un pansement adhésif transparent
• Une poche de glucosé 5% 500 ou 1000 ml, de sérum physiologique de 500 ml à 1000 ml ou d'acides aminés
  
  La pose
• La voie doit être en sous-cutanée stricte. Il faut piquer le tissu sous-cutané en le maintenant entre le pouce et l'index et introduire l'aiguille à 30-45°.
  
  Sites d'injections
• Il doit être changé tous les jours
• Les parois latérales-abdominales en dehors de la zone péri-ombilicale)
• Les zones antéro-externes des cuisses
• Les parois latérales antérieures throraciques (Région sous-claviculaire à 3 travers de doigts au-dessous du milieu de la clavicule, auguille orientée vers l'appendice xyphoïde)
  
  Le débit
• Il peut varier de 1 à 25 ml/ml : 500 ml peuvent être perfusés en 4 à 8 heures
  
• Pour les médicaments on peut utiliser l'injection directe ou diluer le produit dans 50 ml de soluté à passer en 10 minutes

Les Indications sont multiples : habituelles pour certains produits (insuline, héparines,...) mais sous utilisées pour d'autres comme les antibiotiques.

Les non-indications demeurent les états de choc, les hypovolémie où la rapidité est nécessaire.

Les contre-indications sont rares

L'insuffisance cardiaque décompensée (évidemment...)

L'hypocoagulabilité (spontanée ou thérapeutique) n'est signalée que par certains auteurs. Les auteurs de l'article source ne la retienne pas.

Tolérance - Surveillance
La tolérance est bonne. En cas de douleur au point d'injection, le médicament peut être trop irritant, trop concentré ou la perfusion trop rapide.
La surveillance recherchera l'apparition d'un prurit, d'un érythème, d'une zone inflammatoire, d'un hématome voire d'un abcès ou d'une nécrose MEDICAMENTS UTILISABLES (Service des soins palliatifs du CHU de Bordeaux)

Solutés

• Chlorure de sodium à 9 pour mille
• Glucosé 5 %
  
  Perfusables en sous-cutanée continue
• Gardenal ° : convulsions
• Haldol ° : hallucinations, vomissements
• Hypnovel °, Narcozep ° : Urgences, anxiété
• Largactil ° : agitation, hocquet
• Morphine : douleurs
• Nozinan ° : angoisse, agitation
• Primpéran ° : vomissements
• Scoburen ; spasmes viscéraux
• Scopolamine : râles, sécrétions, spasmes
• Solumédrol °, Soludécadron ° : oedème tumoral
• Topalgic °, Contramal ° : douleurs
  
  Utilisables uniquement en sous cutanés discontinue
• Amiklin °: Infections
• ceftriaxone
  1 g de ceftriaxone dilué dans 50 ml de Glucosé 5% injecté en 10 minutes. Tolérance locale excellente et pas de douleur contrairement à la voie IM avec une efficacité superposable à celle de a voie IV : infections
• Atropine ° : Râles, sécrétions
• Bricanyl ° : bronchospames
• Rivotril ° : convulsions
• Polaramine ° : prurit
• Prostigmine ° : constipation
• Sandostatine ° : occlusion haute, diarrhée
• Seroprem ° : dépression
• Zophren ° : vomissements

NB NB NB NB
Pour le Dr Bernard Alex Gaüzere (Réanimation HD Félix Guyon)

1) Eviter absolument les voies veineuses périphériques, sources de soufance pour le patient (diffusion sous-cutanée, infections, tentatives multiples de ponction) et de sollicitation permanente des infirmiers pour les dites raisons. Préférer les chambres implantables (facilement posées sous anesthésie locale en hospitalisation de jour), voire pour une durée de vie estimée à moins de 1 mois faire poser une voie veineuse centrale (sous-clavière).

2) Il n'y a aucune indication de nutrition parentérale chez un patient dont l'espérance de vie est < 1 mois. Les perfusions d'acide aminés, même par vois SC ne sont donc pas justifiées. Par contre, trop souvent oubliée, la sonde gastrique chez une patient maintenu en position semi-assise permet une alimentation entérale plus physiologique, avec ou sans pompe.

3) Si décision de voie SC (uniquement en cas d'impossibilté de recours à la voie digestive -occlusion-troubles de conscience-, et à la voie veineuse centrale -pas de chambre implantable-), les quantités à perfuser sont de 30 à 40 mL/kg/jour, le but étant simplement et modestement d'éviter la déhydratation et non pas de nourrir ce malade condamné à court terme / Exemple pour 24 heures (70 kg) : Sérum glucosé à 10%, 1500 mL et Ringer lactate 1000 mL.

4) Analgésie : les voies IM et SC assurent une absortion très irrégulière des morphiniques.
Préférer les dispositifs transdermiques de fentanyl (Durogésic °), la voie SC servant uniquement à faire des interdoses (morphine 5 ou 10 mg) en attendant d'augmenter si nécessaire le Durogésic. Si on ne dispose pas de dispositifs transdermiques de fentanyl, la voie SC peut être utilisée pour une infusion continue de morphine au pousse-seringue électrique : morphine 50 mg dans 50 mL de sérum salé (soit 1 mg/mL), vitesse 2 mL/heure et jusqu'à 10 si nécessaire...

5) (Hors soins palliatifs) Enfant déshydraté dans le 1/3 monde. la vois SC (ou la voie intra-osseuse) est recommandée. Les besoins quotidiens sont de 100 mL/kg de 0 à 10 kG, + 50 mL de 10 à 15 kg, + 20 mL au-delà de 15 kg

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