INR trop élevé - anti vitamine K AVK

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Cat en cas d'INR trop élevé
Source afssps
Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et information pour le patient [Lire]
Voir également : Indications des AVK {Lire]
Voir également : AVK : précautions et contre-indications {Lire]
NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]

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Il est nécessaire de limiter le risque d'hémorragie mais il faut également éviter l'utilisation de fortes doses de vitamine K1 qui rendraient impossible l'équilibration du traitement pendant plusieurs jours avec risque majoré de thrombose.

Les conduites proposées sont résumées dans le tableau ci-dessous:

(Modifié d'après Hirsh, Chest 1998; 114 :445s-69s)

Circonstances

Conduite à tenir

INR <5, pas de saignement, pas d'intervention chirurgicale prévue

Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures

INR entre 5 et 9, pas de saignement ou minime

Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg de Vitamine K1 per os, INR quotidien, reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique

INR >9, pas de saignement, bonne compréhension des consignes

3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion lente), INR 6 heures après (renouveler vitamine K1 si l'INR n'a pas suffisamment diminué), reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique

INR >9, hémorragie même minime, ou doute sur la capacité à suivre les consignes

idem + hospitalisation

Saignement majeur, ou INR très élevé

Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé (PFC).

Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, un délai sera observé avant le retour à l'efficacité des AVK. Dans ce cas, il faudra utiliser de l'héparine en attendant que les AVK soient efficaces, et surtout éviter de trop augmenter la posologie de ces derniers.

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Circonstances	Conduite à tenir
INR <5, pas de saignement, pas d'intervention chirurgicale prévue	Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures
INR entre 5 et 9, pas de saignement ou minime	Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg de Vitamine K1 per os, INR quotidien, reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique
INR >9, pas de saignement, bonne compréhension des consignes	3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion lente), INR 6 heures après (renouveler vitamine K1 si l'INR n'a pas suffisamment diminué), reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique
INR >9, hémorragie même minime, ou doute sur la capacité à suivre les consignes	idem + hospitalisation
Saignement majeur, ou INR très élevé	Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé (PFC). Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, un délai sera observé avant le retour à l'efficacité des AVK. Dans ce cas, il faudra utiliser de l'héparine en attendant que les AVK soient efficaces, et surtout éviter de trop augmenter la posologie de ces derniers.