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Cat en cas d'INR trop élevé
Source afssps - Mise au point AFSSAPS - Avril 2009
Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et information pour le patient [Lire]
Voir également : Indications des AVK {Lire]
Voir également : AVK : précautions et contre-indications {Lire]
NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]

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Il est nécessaire de limiter le risque d'hémorragie mais il faut également éviter l'utilisation de fortes doses de vitamine K1 qui rendraient impossible l'équilibration du traitement pendant plusieurs jours avec risque majoré de thrombose.

Les conduites proposées sont résumées dans le tableau ci-dessous:

Mise au point AFSSAPS - Avril 2009

La cause du surdosage doit être recherchée. Un controle rapide de l'INR doi être efectué.

Circonstances Surdosage et/ou hémorragie non grave (cf infra) avec INR cible entre 2 et 3	Conduite à tenir
3 < INR < 4	Pas de saut de prise mais diminuer le traitement - Pas de vitamine K
4 < INR < 6	Saut d'une prise, diminuer le traitement. Pas de vitamine K
6 < INR < 10	Arrêt du traitement. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme nourrisson (Vitamine K Roche NNO 2 mg par ampoule). Réajuster le traitement
; INR > 10	Arrêt du traitement. 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme 10 mg/ml) (Vitamine K Roche 10 mg/ml par ampoule de 1 ml). Réajuster le traitement.

Circonstances Surdosage et/ou hémorragie non grave (cf infra) avec INR cible entre 3 et 4,5	Conduite à tenir
4 < INR < 6	Saut d'une prise, diminuer le traitement. Pas de vitamine K
6 < INR < 10	Saut d'une prise. Avis spécialisé recommandé (cardiologue si prothèse valvulaire) pour discuter la prise de 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme nourrisson (Vitamine K Roche NNO 2 mg par ampoule). Réajuster le traitement
INR > 10	Avis spécialisé ou hospitalisation ++.

Circonstances Hémorragie grave ou potentiellement grave (cf infra)	Conduite à tenir
Quelques soit l'INR	Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé (PFC).

NB : Une hémorragie grave ou potentiellement grave est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :

• Hémorragie extériorisée non contôlable par les moyens usuels
• Intabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS habituelle ou PAM < 65 mm Hg ou état de choc
• Nécéssité d'un geste hémostatique urgent (chirurgie, endoscopie, radio interventionnelle)
• Nécessité de transfusion de culots globulaires
• Localisation menaçant le pronostic vital (grâne, hémothorax, digestive, aiguë, ...)

Si aucun de ces critères n'est présent, l'hémorragie est qualifiée de non grave

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(Modifié d'après Hirsh, Chest 1998; 114 :445s-69s)

Circonstances	Conduite à tenir
INR <5, pas de saignement, pas d'intervention chirurgicale prévue	Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures
INR entre 5 et 9, pas de saignement ou minime	Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg de Vitamine K1 per os, INR quotidien, reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique
INR >9, pas de saignement, bonne compréhension des consignes	3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion lente), INR 6 heures après (renouveler vitamine K1 si l'INR n'a pas suffisamment diminué), reprendre l'AVK à plus faible dose lorsque l'INR revient dans la zone thérapeutique
INR >9, hémorragie même minime, ou doute sur la capacité à suivre les consignes	idem + hospitalisation
Saignement majeur, ou INR très élevé	Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé (PFC). Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, un délai sera observé avant le retour à l'efficacité des AVK. Dans ce cas, il faudra utiliser de l'héparine en attendant que les AVK soient efficaces, et surtout éviter de trop augmenter la posologie de ces derniers.