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LA DOULEUR
Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs

ANAES.FR

ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles
décembre 2002

Chez le malade en fin de vie, l’angoisse et la douleur s’intriquent souvent. Il est donc recommandé d’analyser ce que recouvre la plainte douloureuse pour évaluer la demande réelle du patient et orienter au mieux la prise en charge.

L’analyse de la douleur comprend une évaluation :
  • de ses causes ;
  • de ses mécanismes (douleur organique par nociception ou neurogène, douleur psychogène, douleur mixte) ;
  • de sa topographie, l’utilisation d’un schéma précisant les zones douloureuses peut permettre d’éviter les manipulations intempestives ;
  • de son intensité, par l’interrogatoire, l’examen clinique et éventuellement par un outil validé et/ou connu (pour le patient capable de communiquer, auto-évaluation à l’aide d’une échelle visuelle analogique ou numérique ou verbale simple ; chez le malade incapable de communiquer, observation des postures, du faciès, des gémissements, de l’attitude antalgique, de la limitation des mouvements ou utilisation d’une échelle Doloplusâ ou ECPA) ;
  • de son retentissement sur le comportement quotidien et l’état psychologique du patient et de son entourage (il est recommandé de rechercher systématiquement une dépression et/ou une anxiété qui nécessitent une prise en charge spécifique).
Le traitement antalgique

Le premier temps du traitement antalgique est de rassurer le patient sur l’engagement de l’équipe soignante à faire le maximun pour soulager sa douleur.
Les antalgiques non spécifiques et des mesures coantalgiques sont à associer à un traitement étiologique quand ce dernier est possible.

Conformément aux préconisations de l’OMS, il est recommandé de privilégier la voie orale, d’administrer les antalgiques de manière préventive et non au moment de la survenue de la douleur, d’individualiser le traitement, de réévaluer régulièrement ses effets (au minimum quotidiennement jusqu’à obtention d’une antalgie efficace), d’informer le patient et son entourage des effets indésirables possibles du traitement, de mettre à leur disposition des moyens permettant d’y faire face et d’utiliser les antalgiques selon la stratégie en trois paliers.

Voir également :
---- Relai d’un traitement antalgique du niveau II par un traitement morphinique [Lire]
---- Traitement de la douleur [Lire]
---- Antalgie et morphine [Lire]

Des douleurs intenses peuvent éventuellement justifier l’utilisation d’emblée d’un antalgique de palier 3 (opioïde fort).
Dans le cas particulier du sujet âgé, il est recommandé de porter une attention particulière à la recherche de la posologie minimale pour calmer la douleur, et d’utiliser de préférence des médicaments à élimination rapide.

En cas de traitement par les opioïdes forts, il est recommandé de le débuter par le sulfate de morphine orale à libération immédiate ou éventuellement à libération prolongée. Chez le sujet âgé ou les patients nécessitant des doses inférieures à 5 milligrammes par prise, la solution de chlorhydrate de morphine est utile.

Une fois la dose de morphine efficace quotidienne déterminée (titration morphinique), le relais peut être proposé soit par une forme de morphine orale à libération prolongée (sulfate de morphine), soit par du fentanyl transdermique (patch). En complément du traitement de base, il est recommandé de prévoir un supplément d’antalgie par un morphinique d’action rapide (interdoses).

En cas d’échec de la morphine par voie orale, il faut réévaluer soigneusement le patient douloureux et rechercher en particulier un mécanisme d’action neurogène ou une composante émotionnelle ou cognitive importante.
S’il s’agit bien d’une douleur purement nociceptive, en cas d’échec d’un traitement en raison d’effets indésirables incontrôlables avec la morphine, il est recommandé soit d’envisager le changement pour un autre opioïde (rotation des opioïdes), soit une modification de la voie d’administration.

En cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale, il est recommandé le passage à la morphine soit par voie injectable, sous-cutanée ou intraveineuse si le malade dispose d’une chambre d’injection implantable ou d’un cathéter veineux ou le passage au fentanyl transdermique (patch), soit par voie transmucosale. L’antalgie par voie intraveineuse ou sous-cutanée autocontrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour les douleurs survenant à la mobilisation ou lors d’un soin ou en cas de douleurs paroxystiques.

En dernier recours, il peut être proposé pour des patients en amont de la phase terminale, et après discussion avec une équipe spécialisée, une administration de la morphine par voie centrale, périmédullaire (péridurale ou intrathécale) ou intracérébro-ventriculaire selon la localisation de la douleur. Ces techniques demandent une mise en route et un suivi régulier par un médecin formé à leur maniement.

Il est recommandé d’envisager des mesures coantalgiques à chaque palier de l’OMS.
Les mesures coantalgiques peuvent être associées ou se substituer aux antalgiques, en particulier dans :
  • les douleurs neurogènes (corticoïdes, antidépresseurs imipraminiques, antiépileptiques - carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, clonazepam, gabapentine) ;
  • les douleurs viscérales par envahissement tumoral (corticoïdes, antispasmodiques, en deuxième intention noramidopyrine et en cas de douleurs rebelles, bloc coeliaque à discuter) ;
  • les coliques abdominales liées à une occlusion, (traitement chirurgical à discuter en première intention et en cas d’impossibilité de celui-ci, antalgiques opiacés associés aux antispasmodiques) ;
  • les céphalées par hypertension intracrânienne (corticoïdes injectables) ;
  • les douleurs osseuses, (anti- inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes et en cas de métastases osseuses, radiothérapie, conventionnelle ou métabolique, biphosphonates) ;
  • les douleurs liées à une infection (drainage d’une collection).
L’existence d’une composante émotionnelle et cognitive importante, voire l’existence d’une véritable souffrance psychologique nécessitent une prise en charge spécifique. D’autres traitements antalgiques adjuvants peuvent être proposés (relaxation, masso-kinésithérapie, musicothérapie, ergothérapie).

Il est recommandé de prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif (prescription d’un opioïde à libération immédiate ou d’anesthésiques locaux, techniques de soins adaptées telles que mobilisation douce, regroupement des soins).

Dans le cas particulier du patient devenant comateux en phase agonique, il est recommandé de poursuivre le traitement antalgique. La voie d'administration sera éventuellement adaptée en tenant compte des règles d'équi-analgésie.

Voir également :
---- Relai d’un traitement antalgique du niveau II par un traitement morphinique [Lire]
---- Traitement de la douleur [Lire]
---- Antalgie et morphine [Lire]
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