Les dermatomyosites
Source : http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-DM.pdf


Auteur : Professeur Patrick Chérin

Editeur scientifique : Docteur Claudine Blanchet-Bardon

Date de création : octobre 1999
Date de mise à jour : janvier 2002


Introduction
On distingue, au sein des myosites (ou myopathies inflammatoires) primitives, trois groupes principaux, selon les aspects cliniques et immuno-histochimiques : les dermatomyosites (DM), les polymyosites (PM) et les myosites à inclusions. Ces trois affections, d'un grand polymorphisme clinique et évolutif ont en commun une atteinte inflammatoire dysimmunitaire des muscles striés. Leurs étiologies, encore méconnues, associent facteurs environnementaux et génétiques. Des progrès considérables ont cependant été réalisés ces dernières années dans la compréhension et la prise en charge de ces maladies.

Epidémiologie des dermatomyosites
Les DM sont des connectivites rares dont l'incidence annuelle est estimée entre 5 et 10 cas par million d'habitants et la prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes. Un caractère saisonnier a été rapporté, notamment dans certains sous-groupes de myosites aux Etats-Unis. Les DM touchent préférentiellement la femme avec un sex ratio de 2 pour 1. Elles peuvent survenir à n'importe quel âge avec deux discrets pics de fréquence : l'enfant entre 5 et 14 ans et l'adulte dans la 5ème et 6ème décennie.

Manifestations cliniques
 La survenue de manifestations cutanées caractérise la DM. Elles peuvent précéder parfois de plusieurs mois ou années la myosite. Il s'agit essentiellement d'un érythro-oedème, photosensible et prédominant sur les zones découvertes. L'érythème orbitaire en lunettes (coloration lilacée prédominant sur les paupières supérieures) est quasi pathognomonique. Les papules de Gottron sont présentes dans 30 % des cas, sous forme de plaques érythémateuses ou violacées, de la face dorsale des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes, plus rarement aux coudes et genoux. Enfin, l'érythème péri-unguéal, douloureux à la pression (signe de la manucure) est très évocateur. D'autres manifestations cutanées sont possibles : calcinose, vascularite, phénomène de Raynaud.
 Le déficit moteur touche la musculature striée de façon bilatérale, symétrique et non sélective . Il s'agit d'un déficit de type myogène, prédominant sur les muscles proximaux, notamment les ceintures scapulaire et surtout pelvienne et les muscles cervicaux. L'intensité de la faiblesse musculaire est variable d'un sujet à un autre allant d'une simple gêne fonctionnelle à un état grabataire. Les myalgies, observées dans 25 à 70 % des myosites, peuvent être au premier plan. Un déficit moteur des muscles distaux tardif et discret est noté dans 25 à 30 % des cas. L'atteinte de la musculature pharyngée (25 à 30 % des cas), résulte de l'atteinte de la musculature striée du pharynx et de la partie supérieure de l'oesophage. Elle se traduit par une dysphonie, une dysphagie, voire des troubles de la déglutition et des fausses routes conditionnant le pronostic vital.
 Les manifestations articulaires sont notées chez 15 à 30 % des patients atteints de myosite pure. Il s'agit essentiellement d'arthralgies inflammatoires, oligoarticulaires, intéressant principalement les poignets, genoux, épaules, interphalangiennes proximales et métacarpophalangiennes. Les arthrites sont exceptionnelles.
 L'atteinte cardiaque semble fréquente et est probablement sous-estimée. Une symptomatologie clinique cardiaque ne s'observe que dans 10 à 15 % des myosites, pouvant cependant être responsable de morts subites. Plusieurs types de manifestations cardiaques ont été rapportées: le plus fréquemment des anomalies purement électriques, des troubles divers du rythme et, beaucoup plus rarement, une vascularite coronaire ou intra-myocardique, une myocardite inflammatoire et péricardite.
 Des manifestations pulmonaires surviennent dans 15 à 45 % des myosites et peuvent correspondre à différents mécanismes. La pneumopathie de déglutition, secondaire à l'atteinte pharyngée, est notée dans 10 à 20 % des cas, et représente la seconde cause de mortalité après les cancers. Une hypoventilation par faiblesse des muscles respiratoires est notée dans 4 à 8 % des cas. La pneumopathie interstitielle diffuse s'observe chez 10 à 15 % des patients. Elle est inaugurale dans 50 % des cas, précédant parfois de plusieurs mois les signes musculaires et/ou cutanés. Elle s'observe au cours du syndrome des anti-synthétases, rare en fait dans les DM. D'autres complications pulmonaires sont possibles, [pneumopathies infectieuses (germes opportunistes) ou pneumopathie iatrogène (méthotrexate)].

Examens complémentaires dans la dermatomyosite
La vitesse de sédimentation est augmentée chez 50 à 60 % des patients, généralement de façon modérée. L'élévation des enzymes musculaires [créatine kinase (CK ou CPK), aldolase, lactate déshydrogénase (LDH), transaminases] témoignent de la nécrose musculaire. La CPK représente l'enzyme la plus spécifique. Les enzymes musculaires sont élevées dans 75 à 85 % des PM/DM. L'isolement des iso-enzymes MM ou MB des CPK ne permet pas de différencier une éventuelle atteinte myocardique (les fibres musculaires en cours de régénération sécrètent l'iso-enzyme MB).
 Les facteurs rhumatoïdes sont positifs dans 20 % des PM/DM. Les facteurs anti-nucléaires et anti-cytoplasmiques sont présents dans 30 à 50 % des cas : anticorps dirigés contre les protéines musculaires non spécifiques, et anticorps rencontrés dans de nombreuses affections auto-immunes (anticorps anti-RNP, anti-PM-Scl, anti-SSA et anti-SSB, anticorps anti-Ku).
 Des anticorps anti-nucléaires dirigés contre une protéine de 220 KD du complexe nucléaire : les anticorps anti Mi-1 et anti Mi-2 semblent spécifiques des DM. Ces anticorps s'observeraient dans 5 à 10 % de DM classiques très corticosensibles à l'origine d'un excellent pronostic. Les anticorps anti-synthétases sont rares au cours des DM.
 L'électromyogramme (EMG) permet de mettre en évidence des anomalies très évocatrices dans les territoires cliniquement atteints. Il objective par ailleurs deux signes négatifs importants : l'absence d'aspect neurogène et la normalité des vitesses de conduction nerveuse (VCN).

Histo-immunologie dans les dermatomyosites
 La biopsie musculaire permet d'affirmer le diagnostic. Certaines anomalies histologiques sont communes aux PM et DM, d'autres sont plus spécifiques et permettent désormais de les distinguer histologiquement. Les anomalies musculaires communes associent typiquement : les foyers de nécroses focales des fibres musculaires ; les foyers de régénération des fibres musculaires, à différents stades de régénération ; des infiltrats inflammatoires à cellules mononucléées. Le siège des nécroses cellulaires et des infiltrats inflammatoires, la présence éventuelle de lésions endothéliales et le type de cellules mononucléées varient selon le type de myosite.
 Les anomalies histologiques musculaires des DM constituent typiquement des zones de myolyse d'origine ischémique avec atrophie périfasciculaire, micro-infarctus et vacuoles ischémiques à l'emporte pièce. Les lésions et les infiltrats inflammatoires se situent essentiellement dans les régions périvasculaires avec nette prédominance des lymphocytes B et des lymphocytes CD4+ par rapport aux cellules CD8+ . Dans les zones d'infiltrats périvasculaires à prédominance B et T CD4+, on observe de façon caractéristique des lésions des cellules endothéliales capillaires avec destruction capillaire endomysiale, raréfaction de la trame vasculaire, avec notamment diminution du nombre de capillaires, artérioles et veinules. Il existe par ailleurs des microthrombus des petits vaisseaux intramusculaires, avec dépôts intravasculaires d'immuns-complexes IgG / IgM et/ou C3 et surtout du complexe d'attaque membranaire du complément C5b-9 (MAC). Les myocytes sont le siège de lésions ischémiques avec atrophie myocytaire périfasciculaire, de micro-infarctus et de vacuoles ischémiques à l'emporte pièce, témoignant d’une atteinte primitive des capillaires médiée par un mécanisme humoral et responsable d'une ischémie musculaire dans les DM.

Les formes secondaires ou associées de  dermatomyosites
 Une association entre DM et pathologie tumorale est retrouvée dans 15 à 20 % des myosites. Elle est plus fréquente après 40 ans. Les syndromes de chevauchement et les DM de l'enfant, n'ont pas de caractère paranéoplasique. La DM précède l'apparition du cancer dans 70 % des cas. Le délai moyen entre la survenue des 2 affections est le plus souvent inférieur à 1 an. Les cancers mammaires, utérins et ovariens chez la femme, et les tumeurs épithéliales bronchiques, prostatiques et digestives chez l'homme prédominent. L'absence fréquente de parallélisme évolutif entre les pathologies musculaire et tumorale ne permettent pas de considérer les myosites comme des syndromes paranéoplasiques. Le cancer représente la première cause de décès des DM de l'adulte, imposant une enquête étiologique exhaustive devant la découverte d'une myosite après 40 ans.
 L'association à une connectivite caractérise les syndromes de chevauchement. Ces syndromes de chevauchement représentent 10 à 20 % de l'ensemble des myosites. Sclérodermie, syndrome de Goujerot-Sjögren, lupus érythémateux systémique (LES), polyarthrite rhumatoïde, thyroïdites et cirrhose biliaire primitive sont les principales affections rencontrées.

Pronostic des dermatomyosites
 Avant l'ère de la corticothérapie, les myosites constituaient un groupe d'affections particulièrement graves, dont les taux de survie spontanée étaient inférieurs à 40 %. En l'absence de pathologie tumorale sous-jacente, les myosites de l'adulte constituent désormais des affections de pronostic relativement favorable, avec des taux de survie à 5 ans actuels de l'ordre de 90 %. Chez l'enfant, les vascularites de la DM peuvent être responsables de complications gravissimes à type de perforations ou hémorragies. L'évolution des calcinoses étendues est généralement péjorative. L'évolution se fait dans la majorité des cas vers l'aggravation progressive ou au mieux la stabilisation malgré les différentes thérapeutiques, responsable d'une invalidité résiduelle.

Traitement des myosites
 La corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j de prednisone) constitue le traitement de première intention, active dans plus de 70 % des DM. L'efficacité clinique est lente, avec des améliorations retardées possibles jusqu'à 3 mois. En cas d'échec initial, une augmentation de la posologie à 1,5 voire 2 mg/kg/j est utile chez l'enfant. Ces fortes doses doivent être maintenues jusqu'à régression de l'ensemble des signes cliniques et nette diminution (voire pour certains auteurs normalisation) du taux des enzymes musculaires. Une décroissance lente de la corticothérapie peut alors être entreprise, en limitant au maximum celle-ci à 10 % de la dose prescrite tous les 10 jours, basée sur la récupération motrice et le taux des enzymes musculaires. Cette décroissance sera poursuivie jusqu'à la dose minimale efficace à maintenir. Une rechute clinique doit toujours faire discuter une myopathie surajoutée, notamment cortisonique. Les bolus de méthylprednisolone, précédant la corticothérapie orale, même s'ils sont fréquemment utilisés en pratique clinique, n'ont jamais fait la preuve absolue de leur intérêt. En cas de résistance primitive ou secondaire, d'intolérance ou de dépendance aux corticoïdes, différentes alternatives thérapeutiques peuvent être proposées.
 Les immunosuppresseurs sont actuellement les plus employés en seconde intention, notamment azathioprine et méthotrexate, dont l'efficacité n'a été rapportée dans la littérature qu'au cours d'études ouvertes non comparatives. L'azathioprine semble intéressante dans le traitement des DM où plusieurs publications en étude ouverte font état d'une efficacité dans 50 % des cas. Les doses utilisées sont généralement de 2 à 3 mg/kg/j per os. L'efficacité du méthotrexate est notée, sur les séries publiées, dans 50 à 70 % des cas. L'administration s'effectue par injection hebdomadaire intramusculaire ou intraveineuse à la posologie de 0,4 à 0,6 mg/Kg/semaine. Il existe des succès limités du cyclophosphamide en association avec la prednisone dans certaines myosites avec pneumopathie interstitielle. Plusieurs petites études ouvertes ont montré l'intérêt de la ciclosporine dans 50 à 70 % des myosites corticorésistantes voire en première intention. Son efficacité semble supérieure dans les DM de l'enfant.
 L'intérêt des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) dans les myosites corticorésistantes a récemment été rapporté. Leur efficacité est estimée à 60-70 % des DM. Les IgIV sont utilisées à la dose de 2 g/kg/cure mensuelle. Les IgIV sont actuellement proposées en alternative aux immunosuppresseurs, ou en cas d'échec de ceux-ci. Leur tolérance est excellente, mais leur prescription doit être réfléchie compte tenu de l'origine biologique humaine des IgIV et de leur coût. L'amélioration clinique des DM sous IgIV s'accompagne d'une réduction des dépôts intravasculaires du C5bC9, de l'expression du CMH I par les myocytes et d'une augmentation de la densité vasculaire aux biopsies réalisées après IgIV. L'efficacité des IgIV semble moindre en première intention.
 Les plasmaphérèses peuvent être indiquées dans les myosites aiguës, graves et rebelles, en association systématique à un agent immunosuppresseur ou à des IgIV pour éviter tout rebond à l'arrêt. L'hydroxychloroquine peut être utile dans les lésions cutanées de DM, mais ne possède aucune action sur les manifestations musculaires.
 La survenue de troubles de déglutition impose l'arrêt de l'alimentation par voie orale, une alimentation entérale ou parentérale et une surveillance en milieu réanimatoire. La prévention des pneumopathies d'inhalation, la kinésithérapie (passive et douce lors des poussées inflammatoires) et l'ergothérapie sont indispensables dans la prise en charge de ces patients.
 



Professeur Patrick Chérin
Président du GERMMAD (Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires), branche de l'AFM.
Service de Médecine Interne (Pr Herson)
Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
47 Bd de l'Hôpital
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