INDICATIONS et SURVEILLANCE DES AVK
A partir de : Anticoagulation : Récommandations pratiques pour le généraliste
Dr D Mermans
Septembre 2002
NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]
Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et information pour le patient [Lire]
Voir également : AVK : précautions et contre-indications {Lire]

Indications thérapeutiques	INR	Durée
Thrombose veineuse du mollet : post op, post trauma, immobilisation	2,0-3,0	3 mois
Thrombose veineuse proximale, première thrombose idiopathique ou hétérozygote pour le facteur V Leiden	2,0-3,0	6 mois
Présence de facteurs de risque persistants (thrombophilie, cancer) et/ou récidives	2,0-3,0	12 mois ou à vie
Embolie pulmonaire : se référer à la thrombose veineuse	?	?
Embolie pulmonaire et facteurs de risques persistants (thrombophilie, cancer) et/ou récidives	2,0-3,0	6 mois ou à vie
Fibrillation auriculaire chronique > 65 ans ou < 65 ans avec au moins un facteur de risque ACTD thrombo-embolique, HTA, diabète, ICG, HVG, prothèse valvulaire, pathologie valvulaire rhumatismale, hyperthyroïdie	2,0-3,0	A vie
Fibrillation auriculaire récente pour laquelle on envisage une cardioversion	2,0-3,0	21 jours avant 30 jours aprés
Infarctus du myocarde avec FA, ICG, embolie, thrombus du VG	2,0-3,0	A vie
Pathologie mitrale d'origine rhumatismale avec embolie ou FA	2,0-3,0	A vie
Pathologie mitrale avec dilatation auriculaire (> 55 mm) sans FA	2,0-3,0	A vie
Pathologie mitrale avec dilatation auriculaire (> 55 mm) sans FA avec récidive d'embolie sous AVK	2,0-3,0 + 80 mg d'aspirine	A vie
Prolapsus mitral et AIT avec facteur de risque associé (FA,embolie, récidive d'AIT sous aspirine)	2,0-3,0	A vie
Sténose aortique et facteurs de risque associé (FA, embolie, pathologie mitrale)	2,0-3,0	A vie
Foramen ovale perméable + facteurs de risque : embolie et trhombose veineuse profone)	2,0-3,0	A vie
Prothèse aortique bivalve, rythme sinusal, pas d'ICG et oreillette G normale	2,0-3,0	A vie
Prothèse mitrale bivalve ou à disque basculant	2,5-3,5	A vie
Prothèse à bille ou à disque	2,5-3,5 + 80 mg d'aspirine	A vie
Prothèse valvulaire mécanique + facteurs de risque (FA, embolie)	2,5-3,5 + 80 mg d'aspirine (1)	A vie
Prothèse biologique	2,0-3,0	A vie

(1) Réponse du Pr Daubert Rennes:
"Les recommandations internationales n'ont pas évolué concernant le niveau d'anticoagulation chez un patient porteur d'une prothèse mécanique mitrale et en fibrillation auriculaire permanente: l'objectif reste celui d'un INR compris entre 3 et 4,5.
Néanmoins, une certaine tolérance est apparue ces dernières années pour un niveau d'anticoagulation moins important (INR compris entre 2,5 et 3) à condition d'associer aux AVK une petite dose d'Aspirine (75 mg), mais le niveau de validation de ces pratiques est encore discuté, faute d'études contrôlées de taille suffisante."

Traitement par anti-vitamines K
Quel est l¹INR optimum ?
Odén A et coll. : « Oral anticoagulation and risk of death : a medical record linkage study. »
Br Med J 2002; 325: 1073-75. - www.jim.fr
Les uateurs . ont comparé les dossiers informatisés de surveillance de l¹INR de 42 551 patients traités par anti-vitamines K aux données du registre des décès suédois.

Au total le suivi a porté sur 60 668 patients/années ayant nécessité 1 250 000 déterminations de l¹INR.
Les malades étaient âgés en moyenne de 70,5 ans avec comme indication au traitement anticoagulant, une fibrillation auriculaire dans 58 % des cas, une maladie thromboembolique veineuse dans 25 % des observations, un AVC ou un AIT chez 22 % des malades, une valve cardiaque prothétique pour 18 % des sujets et un infarctus du myocarde dans 3 % des cas.

Les mortalités globale et par hémorragies cérébrales ont été évaluées en fonction du taux d¹INR. La mortalité toutes causes confondues était étroitement corrélée à l¹INR.

. Ainsi des taux élevés de mortalité s¹observent pour un INR de 1, c¹est à dire pour un traitement anticoagulant inefficace (109 décès pour 1000 patients/ année), les taux les plus bas sont constatés pour un INR situé entre 2 et 2,4 (42,3 morts par patients/ année) et une réascension franche de la mortalité se manifeste pour des INR supérieurs à 3, atteignant par exemple 800 pour 1000 patients années entre 5 et 6. Globalement, pour chaque augmentation d¹une unité de l¹INR au dessus de 2,5, la mortalité globale et la mortalité par hémorragie cérébrale doublent. Lorsque la mortalité était étudiée en fonction de l¹indication du traitement, le taux minimum de décès s¹observait à un INR de 2,2 pour toutes les indications hormis les prothèses valvulaires cardiaques pour lesquelles l¹INR optimum était un peu plus élevé (2,33).

Cependant de cette étude, on peut sans doute conclure avec ses auteurs :

• qu¹un INR situé entre 2,2 et 2,3 doit être l¹objectif du traitement par anti-vitamines K quelle que soit l¹indication,
• que la surveillance de l¹INR doit être renforcée par rapport aux habitudes actuelles,
• que les posologies d¹AVK doivent probablement être augmentées plus prudemment encore qu¹il n¹est classique de le recommander.