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AVK - antivitamine K
PRECAUTIONS -CONTRE-INDICATIONS

Voir également : Mise au point et fiche de transparence, CAT devant un INR trop élevé, conseils et information pour le patient [Lire]
Voir également : Indications des AVK {Lire]

NB :Les risques d'accident sont plus importants aprés 70 ans, les 3 premirs mois du traitement et par association médicamenteuse.Pour un traitement bien équilibré, un INR mensuel demeure nécessaire.

NB : Ne pas hésiter à pratiquer un controle INR au 3ème jour pour un patient habituellement bien équilibré si on a prescrit un traitement supplémentaire comme - par exemple - un antibiotique

NB : Tous les essais cliniques contrôlés disponibles dans la littérature internationale et de référence surlesquels reposent les indications des AVK (maladie thromboembolique veineuse, prothèses valvulaires cardiaques, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde...) ont été réalisés avec la seule warfarine (Coumadine ®) qui en conséquence est le seul AVK de référence au niveau internationial [Lire]

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  • La dose de charge est contre-indiquée.
  • Contrôler régulièrement l'état clinique (risque de manifestations d'hypersensibilité).
  • En cas d'endocardite infectieuse, de péricardite, d'hypoprotidémie ou de pathologie intercurrente, renforcer la surveillance médicale et ajuster la posologie.
  • En cas d'actes médicaux invasifs dont extraction dentaire, évaluer le traitement anticoagulant pour chaque cas.
  • En cas de déficit congénital en protéine S ou C, imposer une héparinothérapie (pour couvrir ), et en cas de déficit important en protéine C (< 20%), réaliser une perfusion de concentré de protéine C. LI> Ne pas arrêter brutalement le traitement.
  • Contrôler le temps de Quick qui explore les facteurs II, VII, X déprimés par les antivitamines K (sauf le facteur IX). Le temps de Quick est exprimé en INR (International Normalized Ratio) et utilisant l'ISI (index de Sensibilité International) caractéristique de thromboplastine, étalon égal à 1.
    L'INR normal d'une personne non anticoagulée est < 1,2.
    L'INR > 5 est associé à un risque élevé d'hémorragie.

  • 1er contrôle: 48 heures après administration d'antivitamine K à la recherche d'une hypersensibilité.
  • . 2ème contrôle: 24 heures après pour évaluer la réponse.
  • . Contrôle ultérieur: tous les 3 à 4 jours jusqu'à stabilité de l'INR et espacer progressivement tous les mois au maximum.
  • Réaliser un contrôle mensuel en cas d'équilibre, bimensuel éventuellement.

  • Après modification de dose: refaire le contrôle toutes les semaines jusqu'à équilibration.
  • En cas de relais de l'héparinothérapie: toujours procéder à une polythérapie jusqu'à obtention du seuil efficace de l'antivitamine K associée. Nécessité d'un test de contrôle toutes les 48 heures jusqu'à équilibration puis le lendemain de l'arrêt de l'héparinothérapie.
  • Eviter les injections intramusculaires (risque d'hématomes).
  • Déconseiller la prise d'alcool.
  • Contre-indiquer l'association avec le miconazole, le phénylbutazone, l'acide acétylsalicylique et les salicylés et AINS pyrazolés à doses élevées.
  • Déconseiller fortement l'association avec l'acide acétylsalicylique et les salicylés et AINS à faibles doses, le chloramphénicol voie générale, le diflunisal, la ticlopidine.
  • Contre-indications absolues
    La grossesse pendant le 1er trimestre et la semaine suivant l'accouchement

    Contre-indications relatives
    Elles nécessitent de peser soigneusement les avantages et les inconvénients/risques pour chauqe patient
    • Hernie iatale
    • Diverticulose colique
    • Hémorroïdes
    • Stéatorrhée
    • Maladie des voies biliaires
    • Malnutrition
    Les situtations à risque
    • Générales : troubles psychiatriques, alcoolisme, démence, incompréhension....
    • Néphrologie : IR sevère
    • Cardio-vasculaires : endocardite et péricardite aiguë, HTA sevère, anévrisme, ICG sevère
    • Neurologie : AVC récent non embolique, traumatisme ou chirugie récente, PL récente
    • Gastro-intestinales : UGD actif, RCH, varives oesophagiennes, cancer
    • Hépatologie : hépatite récente, insuffisance hépato-cellulaire
    • Hématologie : Thrombocytopénie, trhombocytopathies, déficit hémostatique
    • Pneumologie: Tuberculose active
    • Gynécologie : méno-métrorragies, eclampsie
    • Autes : allergie aux AVK, trhyréotoxicose, myxoedème
    Les groupes à risque
    • Nouveau-nés: absence d'indications.
    • Nourrissons: absence d'indications.
    • Enfants : peu d'études, en cas de nécessité absolue, effectuer une surveillance médicale particulière.
    • Grossesse : les antivitamines K sont contre-indiquées (risque de perte embryonnaire ou de perte foetale), particulièrement au cours du 1er trimestre et des 2 dernières semaines, des malformations ont été observées au cours du 1er trimestre (au niveau des os du nez et des épiphyses) et au cours des 2 et 3ème trimestres (au niveau du système nerveux central), sauf dans les situations où l'héparine ne peut être administrée et après avoir évalué la ratio bénéfice/risque.
    • Allaitement: les antivitamines K sont contre-indiquées, passage dans le lait maternel.
    • Sujets âgés: ajuster la dose. Evaluer la décision de la cure et et la surveillance de son efficacité en tenant compte du risque d'insuffisance hépatique, de la fréquence des associations pathologiques et thérapeutiques. >Evaluer également au préalable l'état psychique pour éviter toute irrégularité des prises, en avertir le malade, surtout de bien respecter la dose pour éviter tout surdosage en cas d'erreur de prise.
      Débuter la cure par de faible dose et revoir le malade pour rechercher des sigens de surdosage.
    • Déficiences métaboliques:
    • Insuffisance hépatique : (sévère) contre-indiqué. Si modérée: ajuster la dose et surveiller rigoureusement l'état clinique.
    • Insuffisance rénale : (sévère) contre-indiqué. Modérée: ajuster la dose et surveiller rigoureusement l'état clinique.
    • Maladies concomitantes : voir rubrique contre-indications. Ajuster la dose et surveiller rigoureusement l'état clinique en cas d'hypoprotidémie, d'endocardite infectieuse, de péricardite ou de toute maladie intercurrente. Modifier éventuellement le traitement lors d'actes médicaux invasifs dont avulsion dentaire.
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