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Utilisation des opioïdes forts
dans la douleur chronique non cancéreuse (DCNC) chez l’adulte

Recommandations de bonne pratique clinique par consensus formalisé

Texte complet : [Lien / www.sfetd-douleur.org/] ou copie locale [Lire]

La Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) se positionne donc avec ces nouvelles recommandations, afin d’améliorer l’efficacité et la sécurité de la prise en charge de nos patients avec une prescription responsable et scientifiquement étayée.

Les études portent sur l’utilisation d’opioïdes forts disponibles sur le marché français en 2013 et utilisés en pratique de ville, administrés per os, par voie muqueuse ou transdermique (sulfate de morphine, chlorydrate d’oxycodone, chlorydrate d’hydrocodone, fentanyl, citrate de fentanyl) ont été incluses. Le tapendadol, molécule pour laquelle l’autorisation de mise sur le marché français était en discussion en 2014, a été également inclus dans nos recherches.

Les études évaluant les opioïdes forts administrés par voie intraveineuse, sous-cutanée et intra-thécale ont été exclues, car leur utilisation a été jugée suffisamment rare en médecine de ville et ne concernaient pas les praticiens ciblés par nos recommandations.

La méthadone et la buprénorphine ont été exclues de notre évaluation, car utilisées essentiellement en France comme traitement de substitution et non à visée antalgique en douleur chronique

  • RECO 1 : Les opioïdes forts ont montré une efficacité modérée dans le soulagement des DCNC dans les étiologies suivantes (PREUVES MODERÉES) :
    • les douleurs arthrosiques des membres inférieurs ;
    • les lombalgies chroniques réfractaires (discopathie dégénérative,
    spondylolisthésis, hernie discale ou canal lombaire étroit) ;
    • les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.
    Il est recommandé de les envisager comme une possibilité thérapeutique dans ces trois situations, sous réserve impérative de respecter les recommandations suivantes.

  • RECO 2 : Il est recommandé d’introduire les opioïdes forts uniquement après : (AVIS d’EXPERT)
    1. Un diagnostic précis de l’étiologie des douleurs chroniques.
    2. Échec des traitements médicamenteux recommandés en première intention donnés aux doses maximum efficaces tolérées


    3. Prise en charge globale du patient comprenant au minimum une prise charge psychologique chez les patients présentant une comorbidité dépressive ou anxieuse, une prise en charge sociale, professionnelle et rééducative pour les douleurs arthrosiques et les lombalgies chroniques.
    4. Décision et objectifs partagés avec le patient qui est informé des bénéfices attendus et des évènements indésirables encourus devant s’intégrer dans un contrat de soin entre le médecin prescripteur et le patient.

  • RECO 3 : Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans le traitement des maladies dites dysfonctionnelles et notamment dans la fibromyalgie (PREUVE FAIBLE). Accord Fort

  • RECO 4 : Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans le traitement des céphalées primaires et notamment de la migraine (PREUVES MODERÉES) Accord Fort

  • RECO 5 : Il n’est pas recommandé de poursuivre un opioïde fort au-delà de 3 mois en l’absence de bénéfice sur au-moins un des aspects suivants (PREUVES MODERÉES) :
    • Soulagement de la douleur
    • Amélioration de la fonction
    • Amélioration de la qualité de vie
    « À titre indicatif, le seuil de 30 % d’amélioration ou une réduction de 2 points sur une échelle de 10 points sont considérés comme une amélioration modérée, mais cliniquement significative ».
    Accord Fort

  • RECO 6 : Il est recommandé de ne pas dépasser 150 mg d’équivalent morphine/j. Un avis spécialisé est recommandé au-delà de 150 mg (Avis d’experts). Accord Fort


    * L’ensemble de ces éléments ne permet donc pas de retenir l’usage du fentanyl transmuqueux pour la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuse [Lire]

    Revoir sur Esculape
    Morphine et antalgie
    Oxycodone - Oxynom - Oxycontin LP
    Hydromorphone

  • RECO 7 : Tous les opioïdes forts semblent similaires en terme d’efficacité, quelle que soit l’indication. À ce jour, il n’est pas recommandé d’utiliser un opioïde fort plus qu’un autre (PREUVES MODERÉES).
    Toutefois le choix doit prendre en considération :
    • La facilité de titration
    • Le coût (Tableau 7)
    • Les effets indésirables présentés par le patient • Les données actuelles de la science
    • Les AMM
    • Le remboursement du traitement
    Accord Fort

  • RECO 8 : L’arrêt de traitement par opioïdes forts pour effets indésirables est plus fréquent que l’arrêt pour inefficacité.
    Il est fortement recommandé de prévenir les effets indésirables les plus fréquents (constipations, nausées, vomissements) par un traitement symptomatique anticipé, systématiquement proposé sur l’ordonnance
    ** (AVIS D’EXPERTS). Accord Fort

  • RECO 9 : Il est fortement recommandé de rechercher des facteurs de risque de mésusage des opioïdes avant toute prescription d’opioïdes forts (PREUVES FORTES).
    Les facteurs de risque de mésusage sont connus. Ils sont répertoriés dans le tableau 8.


    L’outil « Opioid Risk Tool » est un outil de dépistage simple et rapide qui permet de dépister le risque potentiel d’addiction. L’existence de facteurs de risque n’interdit pas la prescription, mais justifie une attention et un suivi renforcés. Accord Fort

  • RECO 10 : Lors du suivi d’un patient sous traitement opioïde fort au long cours, il est recommandé de rechercher un mésusage lors de chaque renouvellement d’ordonnance
    (PREUVES FAIBLES). Accord Fort

  • RECO 11 : Face à une addiction ou mésusage probables d’un opioïde fort, il est recommandé de demander un avis spécialisé (AVIS D’EXPERT).
    À titre indicatif, il peut s’agir d’un addictologue, d’un centre d’évaluation et de traitement de la douleur ou d’un psychiatre. Accord Fort

  • RECO 12 : Chez les patients traités par opioïdes forts pour une DCNC, il est recommandé de prendre un avis spécialisé dans les situations suivantes (AVIS D’ EXPERT) :
      Avant la prescription :
    • . En l’absence d’étiologie précise expliquant les douleurs chroniques. Accord fort
    • . En cas de comorbidité psychiatrique associée. Accord fort
    • . Devant la présence de facteurs de risque de mésusage. Accord fort

      Pendant la prescription :
    • . Face à une douleur qui persiste malgré une augmentation de la consommation d’opioïde. Accord relatif
    • . Au-delà de 3 mois de traitement. Accord relatif
    • . Au-delà de 150 mg d’équivalent morphine. Accord fort
  • RECO 13 : Il est recommandé de privilégier les formes à libération prolongée dans les DCNC (PREUVES MODERES).
    Les petites doses à libération immédiate sont indiquées en phase de titration, notamment chez les personnes âgées ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire
    (AVIS D’EXPERT). Accord Fort L’ensemble de ces éléments ne permet donc pas de retenir l’usage du fentanyl transmuqueux pour la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses. Effets indésirables Risques les plus redoutés : mésusage et addiction Poursuite du traitement Environ un patient sur quatre, traité par un médicament de la famille de la morphine, aura un soulagement conséquent de la douleur à long terme. Dans ce cas, il pourra être poursuivi au long cours s’il apporte un bénéfice notable sur votre douleur et/ou votre qualité de vie. Les effets non souhaités sont principalement la constipation (3 patients sur 10 malgré les traitements laxatifs systématiques), les nausées (2 patients sur 10), les vomissements (1 patient sur 10) et la somnolence gênante (1 patient sur 10). La constipation doit systématiquement être prévenue par l’utilisation d’un médicament favorisant le transit (laxatif) et des mesures hygiéno-diététiques. Un traitement contre les nausées doit être utilisé en cas de besoin
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