DIAGNOSTIC D'UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE

G. Dutau, F. Rancé, A. Juchet, F. Brémont

Servi~ce de Pneumologie et Allergologie Pédiatrique,

CHU Purpan, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse Cédex (France).
http://www.makassed.org.lb/bookin/result3rd/1.htm

De plus en plus fréquente, touchant tous les âges mais surtout les enfants, l'allergie alimentaire correspond à l'ensemble des manifestations cliniques liées à un réponse immunoallergique immédiate, semi-retardée ou retardée. Dans le cadre de cette revue nous n'envisagerons que les formes les plus typiques, celles qui sont médiées par les IgE. L'augmentation de fréquence des allergies alimentaires tient à plusieurs raisons: un meilleur dépistage, une stratégie diagnostique plus précise, mais aussi des modifications profondes de nos habitudes alimentaires: augmentation de l'utilisation des aliments allergisants, emplois plus fréquents des épices et des condiments dans les modes de restauration rapide, internationalisation des menus avec apparition d'aliments exotiques, modification des techniques de l'industrie agro-alimentaire ... etc. De plus, les allergènes masqués dont le prototype est l'arachide sont de plus en plus fréquents.

Voir également sur le site Allergies alimentaires (Journées Parisiennes d'Allergie Janvier 1999 )

Cette augmentation de fréquence s'inscrit dans une tendance globale d'augmentation de la prévalence de toutes les manifestations de l'atopie, asthme, rhinite et eczéma. Les allergènes alimentaires ou trophallergènes sont des protéines naturelles. L'organisme humain possède à l'état physiologique un système immunitaire spécialisé associé à la muqueuse digestive, le GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) qui permet l'acquisition d'une tolérance digestive à vis à vis des protéines alimentaires étrangères ou trophallergènes. Les patients atteints d'allergie alimentaire d'expression immédiate se caractérisent par une réaction immunitaire anormale contre des aliments, avec synthèse d'IgE spécifiques.

 

Epidémiologie

En raison du manque d'études épidémiologiques précises, la fréquence de l'allergie alimentaire était diversement appréciée chez l'enfant. Parmi les études récentes comme celle de Young et Coll. (1), réalisée dans la population générale sur 20 000 personnes, à l'aide d'un questionnaire puis d'un entretien visant à obtenir la réalisation de tests de provocation oraux en double aveugle (TPODA) fournit un taux de prévalence de 1,4 à 1,8% enfants et adultes confondus. En fait, l'allergie alimentaire moins souvent impliquée chez les adultes que chez les enfants est beaucoup plus fréquente chez ces derniers où la prévalence cumulée est estimée entre 4 à 8,5% de la naissance à 8 ans.

L'allergie alimentaire est beaucoup plus fréquente chez les atopiques: elle est incriminée dans 33 à 50% des dermatites atopiques de l'enfant, 2 à 8% des asthmes, 1 à 5% des urticaires récidivantes ou chroniques, et 10% des chocs anaphylactiques (2).

L'allergie alimentaire apparait dans les trois quart des cas avant l'âge de 15 ans. Elle est plus fréquente chez les garcons, avec un sex ratio de 1,7/1 garç ons/filles (3), proportion également rencontrée pour les autres manifestations des allergies chez l'enfant.

 

Aspects cliniques

Les symptômes cliniques de l'allergie alimentaire chez l'enfant ont pu être récemment analysés dans le cadre de l'enquête propective du CICBAA (Cercle d'Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire). Il s'agit d'une étude prospective réalisée par le Service de Médecine Interne D (Nancy) et le Service de Pneumologie-Allergologie Pédiatrique (Toulouse) à partir du recueil et de l'exploitation informatique de 300 observations d'allergie alimentaire confirmées par un test de provocation (3). La dermatite atopique (38% des cas) est la manifestation prédominante, suivie des urticaires chroniques et/ou récidivantes (18%), de l'angioedème (17%), des manifestations respiratoires comme l'asthme, la rhinite et la rhinocomjonctivite (12%). Les chocs anaphylactiques uniques ou répétés (10%) sont aussi fréquents chez l'enfant de moins de 15 ans (14 cas sur 300) que passé cet âge (16 cas sur 300). En revanche, le syndrome oral (6%) est toujours observé après 6 ans, à l'exception d'un cas. Les symptômes digestifs tels que les vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales sont rares, mais il s'agit vraisemblablement d'un biais de recrutement car cette enquête prenait surtout en compte des observations d'allergie alimentaire IgE-dépendantes. Par ailleurs, classiquement, les réactions adverses aux aliments à médiation immunopathologique peuvent entrainer des vomissements, une diarrhée chronique, des saignements digestifs occultes, une colite, une gastroentéropathie chronique, une hypotrophie. Les manifestations telles que otites séreuses, syndrome néphrotique ou hémosidérose pulmonaire (syndrome de Heiner) sont très exceptionnelles et d'ailleurs discutées certains auteurs.

Il est également interessant de différencier les manifestations cliniques de l'allergie alimentaire en fonction de l'âge de 0 à 1 ans, 1 à 3 ans, 3 à 6 ans et 6 à l5 ans. La dermatite atopique est très fréquente dans le groupe des moins de 3 ans (30% de l'effectif tous âges confondus et 51% des enfants) (3). A l'inverse, l'allergie alimentaire se traduit plus souvent par des manifestations respiratoires ou un choc anaphylactique après l'âge de 6 ans.

D'autres manifestations cliniques apparemment plus rares ont été rapportées: il s'agit de la mort subite du nourisson. Des publications récentes ont mis en cause l'allergie aux protéines lactées bovines dans des cas de morts subites ou chez les rescapés de mort subite du nourrisson (4,5).

L'allergie alimentaire peut être grave et même mortelle. A cet égard, les observations de Sampson et Coll. (6) et de Yunginger et Coll. (7) sont démonstratives. Les premiers ont rapporté 7 cas d'anaphylaxies presque fatales (un cas d'allergie à la cacahuète et deux cas d'allergies au lait de vache) et 6 décès secondaires à l'ingestion d'aliments dont 3 sont directement liés à la consommation de cacahuètes à l'extérieur du domicile (cantine, restaurant) par des patients qui connaissaient leur sensibilisation (6). Dans ces cas, l'arachide était présente dans l'alimentation sous forme masquée. De même, parmi les 7 décès par allergie alimentaire décrits par Yunginger et Coll. (7), 4 sont imputables à l'ingestion de cacahuètes (7).

D'autres manifestations, plus rares, peuvent être très sévères. C'est le cas de l'anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et l'exercice physique . Le plus souvent, l'aliment doit être consommé juste avant l'exercice physique pour être responsable d'une anaphylaxie. La prise de cet aliment sans activité sportive ou l'activité non précédée de l'ingestion de l'aliment ne suffisent pour déclencher les manifestations (8, 9). Ce syndrome, plus fréquent qu'il n'y parait, touche le plus souvent l'enfant de plus de 15 ans et l'adulte jeune mais, dans les observations de la littérature, on relève des cas où le début réel s'est situé avant l'âge de 10 ans.

 

Critères du diagnostic

Le diagnostic d'allergie alimentaire est parfois délicat. Il doit reposer sur une méthodologie stricte, logique et rigoureuse. L'arbre décisionnel débute par un interrogatoire minutieux, suivi d'une enquête alimentaire catégorielle basée sur le relevé de l'alimentation pendant 7 à 15 jours qui va orienter la réalisation des prick-tests cutanés d'allergie, faciles à réaliser chez l'enfant, fiables et indolores: leur positivité traduit une sensibilisation alimentaire Le diagnostic peut être étayée par le dosage d'IgE sériques spécifiques et surtout par la réalisation d'un test de provocation pour le (ou les) aliments incriminés.

 

1. Interrogatoire

L'étude de l'anamnèse rassemble les éléments d'orientation en faveur d'une allergie alimentaire. L'existence d'un terrain atopique (asthme, eczéma, rhinite) est d'autant plus important que 90% des allergies alimentaires se manifestent chez l'enfant atopique. A titre indicatif, l'allergie alimentaire est trois fois plus fréquente chez les individus atteints de pollinose que chez ceux qui n'ont aucune allergie.

Le rythme des manifestations est évocateur, par exemple lorsque des crises d'urticaire surviennent deux fois par jour rythmées par les repas ou lorsqu'une crise d'asthme débute en période post-prandiale. Ce rythme manque malheureusement dans la dermatite atopique ou est difficile à repérer. L'existence d'une allergie pollinique doit faire évoquer une allergie croisée avec des fruits et légumes en particulier ceux de la famille des ombellifères et drupacées: allergies croisées entre bétulacées, pomme et noisette, ou entre composées et céleri ... etc. Une allergie au latex doit faire également rechercher une allergie croisée avec la banane, l'avocat, le kiwi, la chataigne, le melon, les fruits de la passion.

 

L'interrogatoire du clinicien doit être centré sur les modalités des prises alimentaires: où sont pris les repas: en famille, chez une nourrice, à la cantine, au restaurant ? Chacune de ces réponses implique des aspects particuliers de l'alimentation. Comment sont réparties les prises: sur 3 ou 4 repas et existe-t-il un grignotage ? Dans ce dernier cas la consommation d'additifs est probablement maximale. C,omment sont-ils cuisinés? Quelles sont les préférences, mais aussi les dégoûts alimentaires? A cet égard le dégout pour un aliment représente souvent un stigmate d'allergie à l'oeuf apparemment.

 

2. Enquête alimentaire catégorielle

Le décodage du journal alimentaire, établi pendant une ou deux semaines, permet de classer les aliments en plusieurs catégories: aliments riches en histamine, ou en tyramine, apports hydriques, en féculents, en laitages, en additifs et vitamines. La consommation fréquente d'une catégorie d'aliments doit faire rechercher une allergie ou une intolérance à cette classe: additifs, colorants, épices ... etc. Un apport excessif en aliments riches en amines biogénes, c'est à dire riches en histamine ou histamino-libérateurs fait penser à une "pseudoallergie alimentaire".

 

3. Tests cutanés d'allergie

Ils sont réalisés selon la technique du prick-test, technique simple, rapide et très spécifique. Un diamètre d'induration au moins égal à 3 mm et supérieur à 50% des témoins positifs est considéré comme positif. La plupart des fruits et légumes perdent rapidement leur activité allergénique qui n'est pas représentée de façon suffisante dans les extraits commerciaux, ce qui explique l'utilisation de plus en plus fréquente d'extraits frais ou natifs (10).

Les prick-tests sont réalisables dès les premiers mois de vie, après s'être assuré d'une réactivité de la peau aux témoins positifs représentés par l'histamine à 10 mg/ml et surtout par le phosphate de codéine à 9 p. 100. Un témoin négatif permet d'éliminer un dermographisme. Il est nécessaire d'arrêter toute thérapeutique anti-histaminique dans des délais variables en fonction de la molécule utilisée, si possible de 15 à 30 jours pour éliminer toute interférence.

 

4. Tests biologiques in-vitro

Le dosage des IgE sériques spécifiques par technique immuno-enzymatique reste la méthode de référence. Les tests multi-allergéniques (TMA) sont le Rast Fx5•, l'Alatop• ou les techniques analogues. A titre d'exemple, le premier de ces TMA comporte un mélange de six allergènes alimentaires sur le même support: il permet de dépister 93,4% des allergies alimentaires de l'enfant avant l'âge de 1 an et seulement 73,7% de ces allergies entre 1 et 3 ans (11). La valeur prédictive des examens biologiques dans l'allergie alimentaire est de 32% (11). Ils sont toutefois utiles lorsque les tests cutanés sont irréalisables (eczéma étendu sévère, dermographisme important, traitement antihistaminique impossible à arrêter de façon durable).

 

5. Tests de provocation

Les tests de provocation, test de provocation labial et test de provocation oral, restent le temps essentiel du diagnostic de l'allergie alimentaire.

 

5.1. Le test de provocation labial (TPL) est défini comme un test de contact de l'aliment avec la muqueuse labiale, dans le but de reproduire des manifestations cutanées locales, et d'éviter les réactions systémiques (12). Il s'agit d'une expression locale de la réponse IgE à un antigène. Ce test peut être effectué à l'aide d'un extrait alimentaire commercial, ou en utilisant l'aliment frais.

 

Stade 1: Déplissement de la lèvre inférieure

Stade 2: Erythème sous la lèvre

Stade 3: Urticaire de contiguité de la joue et du menton

Stade 4: Oedème de la lèvre avec rhinite et larmoiement

Stade 5: Réaction systémique associée à un prurit sur les zones

d'eczéma et à une toux.

Tableau III: Stades de positivité du test de provocation labial (TPL).

D'après D.A. Moneret-Vautrin (12)

- Une goutte est déposée sur le versant externe de la lèvre inférieure pendant 10 secondes à 2 minutes ; la bouche doit rester entrouverte , à l' aide d'un coton interposé entre la gencive et la lèvre. La lecture est réalisée comme les tests à lecture immédiate, au bout de 15 minutes. On peut s'aider de photographies, ce qui permettra de garder un document.

 

- On décrit cinq stades de positivité depuis le déplissement de la lèvre inférieure jusqu'à la réaction systémique associée à un prurit sur les zones d'éczéma ou à une toux (Tableau I). Dans un travail personnel effectué chez 142 enfants atteints d'allergie alimentaire, nous avons estimé la sensibilité du TPL à 77,2% (13). La positivité des TPL s'est le plus souvent traduite par une réaction de stade 3 (urticaire de contiguité). On a observé 4,5% de réactions systémiques d'intensité modérée: urticaire généralisée (4 cas), poussée précoce et généralisée d'eczéma (2 cas), oedème de Quincke (13).

 

5.2. La place du test de provocation par voie orale est capitale en Allergologie alimentaire. Il reproduit l'histoire clinique en respectant le temps, la quantité des aliments et les symptômes. Selon les auteurs, la positivité du test de provocation par voie orale en double aveugle est notée dans 20 à 70% des cas d'allergie alimentaire soupçonnée par l'anamnèse, les tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques (14-17). Toutefois, le test de provocation par voie orale est sans signification pathogénique. Il est potentiellement dangereux, et donc contre-indiqué pour des raisons éthiques, si l'allergie alimentaire s'est révélée par une anaphylaxie aigue. A titre d'exemple, les TPODA sont récusés pour cette raison dans 48% des cas d'allergie à l'arachide, 8% des allergies à l'oeuf, 6% des allergies au lait de vache.

La conduite rationnelle du bilan allergologique permet d'incriminer l'allergie alimentaire dans un nombre croissant de pathologies. Le test de provocation est l'étalon-or du diagnostic. La technique du test de provocation labial est séduisante en Pédiatrie. Cependant sa faible sensibilité conduit à compléter tous les TPL négatifs par un test de provocation par voie orale, si possible en double-aveugle.

 

Répartition des allergènes alimentaires

Les trois quart des allergies alimentaires de l’enfant sont dû es à l’oeuf (31,5%), à l’arachide (18,1%), au poisson (12,6%) et au lait de vache (12,6%). Le deuxiè me groupe d’aliments en cause comprend le soja, la noisette, le boeuf, les crustacé es, la moutards, la noix de coco et le porc. Ces aliments sont responsables de 15,8% des allergies alimentaires de l’enfant. Le troisiè me groupe repré sente 9,4% des allergies alimentaires et comporte le poulet, le lapin, l’ail, le tournessol, la carotte, l’amande, la pê che, la farine de blé , la levure de boulanger (18) (Tableau II)

 

Groupe I: 74,8% 1. oeuf 31,5%

    1. cacahuè te 18,1%
    2. poisson 12,6%
    3. lait 12,6%

 

Groupe II: 15,8% 5. Soja, lentilles, pois 3,1%

6. noisette 3,1%

    1. boeuf 2,4%
    2. crustacé s 2,4%
    3. moutarde 1,6%
    4. noix de coco 1,6%
    5. porc 1,6%

Groupe III: 12. Poulet, lapin, ail

tournessol, carotte,

amande, pê che,

farine de blé , levure

de boulanger 0.8%

Tableau V: Fré quence des allergè nes alimentaires chez 92 enfants agé s de 5 mois à 14 ans. (allergie alimentaire confirmé e par prick-tesrs, TPO). D’aprè s D.A. Moneret-Vautrin (18)

 

Nous relevons une répartition un peu différente des allergènes en cause dans l'allergie alimentaire de l'enfant: oeuf 31,7% des cas, arachide 29,7% des cas, moutarde 11,3%, lait 6,4% et poisson 3,9% (13) . Les autres aliments en cause sont variables comme la crevette, le kiwi, l'huile d'arachide, les épices, la noisette, la pomme, les escargots, et aussi le canard. Cette forte prévalence pour la mouterde reflète vraisemblablement des habitudes alimentaires locales. L'oeuf et l'arachide restent les principaux trophallergènes au cours de l'allergie alimentaire de l'enfant (19).

Aliments N %

Oeuf 75 31,7

Arachide 60 29,7

Moutarde 23 11,3

Lait 13 6, 4

Poisson 8 3,9

Autres 21 10,3

Autres (*): crevette (4), kiwi (4), huile d'arachide (3), piment (2), fenouil (1), poivre (1), noisette

(1), pomme (1), escargots (1), canard (1), ail (1), poulet (1)

Tableau VI: Allergènes alimentaires identifiés chez 142 enfants agés de moins de 15 ans (par

prick-tests, IgE spécifiques et TPL et/ou TPOSA).

D'après F. Rancé et G. Dutau

 

Conclusions

L' allergie alimentaire du nourrisson ou de l 'enfant peut être la première manifestation de l'atopie. Ce constat est corroboré par les résultats de quelques enquêtes. Schématiquement, l'allergie IgE-dépendante se manifeste par l'eczéma atopique du nourrisson et par l'allergie digestive, suivis de l'asthme, puis de la rhinite. L'expérience acquise au cours du syndrome d'allergies multiples de l'enfant corrobore ce type de séquence: il s'agit le plus souvent (68% des cas) de patients qui, lorsqu'ils sont nourrissons, présentent un eczéma atopique sévère, une allergie alimentaire, puis développent un asthme vers l'age de 3 ou 4 ans, associé à de nombreuses sensibilisations à des pneumallergènes et à des trophallergènes (20). Plus rarement, la séquence est "dermatite atopique-asthme-allergie alimentaire" (7 cas sur 40, 17%) ou "allergie alimentaire-dermatite atopique-asthme" (6 cas sur 40, 15%).

 

Références

1. Young E, Stoneham MD, Petruckevith A, Barton ARTON J, Rona R. A population study of food intolerance. Lancet 1994;343:1127-30.

2. Moneret-Vautrin DA. In: "Infant feeding". Chapman and Hall Scientific Ed., London, 1994.

3. Dutau G, Rancé F, Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Manifestations cutanées dans l'allergie alimentaire. Résultats préliminaires de l'enquête CICBAA (300 observations) avec référence particulière à la dermatite atopique en Pédiatrie. Rev fr Allergol 1996; 36: 233-8.

4. McCann SA, McCann ML. Suddens infant death syndrome (SIDS) from cow milk allergy. J Allergy Clin Imnnunol 1995; 95: 330.

5. Pétrus M, Netter JC, Chateauneuf R, Bildstein G, Rancé F, Duthoit G, Semet I. Syndrome de rescapé de mort subite et allergie aux protéines du lait de vache (à propos d'une observation). Allergie Imonanol 1989; 21: 77-8.

6. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 380-4.

7. Yunginger JW, Sweene Y, Sturner WQ. Fatal food-induced anaphylaxis. JAMA 1988; 260: 1450-2.

8. Kidd JM, Coben SH, Sossman AJ, Fink JN. Food-dependent exercise indued anaphylaxis. J Allergy Clin Imonunol 1982;69 . 103.