2002 - Petit bilan médical
Dr H. Raybaud
L'année 2002 a été marquée par la revalorisation de la consultationdes généralistes et la nouvelle approche de la continuité des soins c'est à dire des gardes... Ce ne sont pas nos propos ici où nous proposons un bilan des avancées médicales applicables en médecine générale.
Dans les nouveaux médicaments mis sur le marché, il n'existe pas de véritable innovation à retenir en médecine générale.

CARDIOLOGIE

• HTA : l'étude LIFE
  L'étude compare la morbi-mortalité du losartan (les sartans) vers aténolol chez des patiens hypertendus à risque présentant une HVG.
  L'étude a démontré une diminution du risque vasculaire global de 13 % et les résultats sont tout à fait en faveur de l’utilisation du losartan en première intention.
  En terme de contrôle tensionnel, l’efficacité des deux stratégies a été comparable mais en terme d’efficacité, 508 événements cardiovasculaires défavorables sont survenus dans le groupe losartan contre 588 dans le groupe aténolol soit une diminution de 13 % .
  .C’est le risque d’AVC (fatal ou non) qui a été réduit de la façon la plus nette avec une diminution non ajustée de 25,8 %(p=0,0006), tandis que le risque non ajusté de décès de cause vasculaire diminuait de 13,3 % (non significatif) et que le risque d’IDM n’était pas statistiquement différent (risque relatif sous losartan
  
  Chez les diabétiques,l’analyse du sous groupe montre un avantagre encore plus significatif du losartan sur l’aténolol avec une diminution du risque ajusté d’événements cardiovasculaires défavorables de 24,5 % (p=0,031), de mort de cause vasculaire de 37 % (p=0,028) et de mortalité globale de 39 % (p=0,002).
  Pour en savoir plus [Etude LIFE]
  Il reste regrétable que la comparaison n'ait pas été faite versus IEC (Voir Etude HOPE)
  
  
• HTA : L'étude ALLHAT
  Elle compare les diurétiques thiazidiques, les IEC et les sartans dans le traitement de l'HTA.
  Aucune différence significative n'apparait sur le critère principal (décès d'origine cardiovasculiare et IDM non fatals) aprés 5 ans de suivi de 33 000 hypertendus.
  Les diurétiques thiazidiques font mieux que les ICA pour le critère insuffisance cardiaque et aussi bien que les IEC pour les paramètres rénaux.
  Si une bithérapie est nécessaire, elle doit probablement inclure un diurétique thiazidique.
  NB Esculape : Cette étude doit toutefois être modulée en fonction des pathologies associées à l'HTA en particulier le DNID pour les IEC et les sartans peuvent difficilement être remis en cause...
  Voir : Etude ALL HAT
  
  
• HTA
  ----- On semble de plus en plus évoluer vers une bithérapie en monoprise. La commercialisation de « combinaisons à doses fixées » permettent de simplifier la prescription et l’observance pour un coût financier plus faible.
  Voir également :
  ----- HTA : Stratégie du panier
  ----- HTA : Recommandations de la Revue Prescrire
  ----- HTA : Controverse en 2003 Zizanie, controverse, etc.
  ----- HTA : lechoix en 2003... provisoirement ???
  
  
• HTA : ENCORE DU NOUVEAU DEBUT 2003...
  ----- Que choisir en 2003 Zizanie, controverse, etc...
  ----- HTA : lechoix en 2003... provisoirement ???
  
  
• Les antiagrégants plaquettaires
  Deux molécules sont retenues en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde : l'aspirine et le clodiprogel.
  L'aspirine représente le traitement de choix à privilégier en raison de son prix et des données disponibles. Le clodiprogel est indiqué en cas de contre-indication ou d'allergie à l'aspirine ou en cas de localisation athéromateuse multiple en particulier en cas d'artériopathie obllitérante des membres inférieurs (Etude CAPRIE).
  Voir également l'étude CURE (Clodiprogel in Unstable angina to prévent Recurrent Events) dans les syndromes coronariens aiguës sans sus-décalage/angor instable.
  L'association aspirine-clodiprogel présente un intérêt pendant le mois qui suit une dilatation endocoronarienne ou la pose d'un stent (de préférence stent actif - étude RAVEL). Le clodiprogel est ensuite arrêté, le patient reste sous aspirine seul.
  L'étude CREDO démontre l'intérêt de poursuivre cette association pendant un an.
  NB : Il n'existe pas actuellement de travaux documenté sur l'intérêt de ctte association en post-IDM
  Voir également
  ---- L'aspirine en prévention primaire
  ---- L'aspirine en prévention secondaire
  
  
• La fibrillationauriculaire (FA) [Lire]
  L'étude AFFIRM a montré que le contrôle de la fréquence cardiaque (< 100/mn) fait aussi bien que la restauration du rythme sinusal chez des patients > 69 ans. Le critère principal était la mortalité totale mais à condition de limiter le risque d'AVC par un traitement anticoagulant.
  
  L'étude RACE donne les mêmes conclusions et précise que pour les patients à risque élevé de récidive ou d'effets indésirables (en particulier si HTA), le contrôle de la fréquence cardiaque parait préférable.
  
  
• RISQUE CARDIO-VASCULAIRE et TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE - THS
  Le THS n'est pas cardioprotecteur1 (Etude HERS)
  Pire...., l'étude menée par la Women's Health Initiative sur 16608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans traitée par un oestrogène équin et un progestatfi contre placebo a été interrompue au bout de 5 ans pour une augmentation du risque cardiovasculaire (JAMA 2002 ;288 :321-333, ). [Lire]
  NB : Les femmes de l'étude étaient généralement obèse avec un risque cardio-vasculaire élevé et le THS utilisé est diiférent de ce qui est utilisé en France. Voir à ce sujet le communiqué de l'AFSSAPS et celui de l'OMS

DERMATOLOGIE

• LACTOBACILLES et ECZEMA ATOPIQUE
  La prise de probiotiques/lactobacilles serai capable de détouner l'action lymphocytaire puisqu'une réduction de l'intensité de l'eczéma a été constatée.
  Voir à ce sujet Lactobacilles et allergie (M.Kalliomäki et coll. Lancet 2001; 357: 1076-79).

DIABETE - OBESITE

• Insuline inhalée
  Attendue avec impatience par tous les patients subissant journalèrement une ou des injections d'insuline, la forme spay confirme son efficacité et sa bonne tolérance. Seule, les insulines rapides sont pour le moment concernées.
  
  
• HbA1C
  Elle est maintenant recommandée dans la surveillance diabète de type 1 : le bur est d'obtenir au taux de 6% ce qui correspond à des glycémies moyennes comprise entre 1,20 et 1,65 g/l.
  
  
• Les glitazones
  Ils restent limités à une association avec un sulfamide en seconde intention quand le metformine est contre-indiqué ou mal supporté.
  [Lire]

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE

Conclusions des études HERS et WHI
L’étude HERS montre que l’association ECE-MPA ne diminue pas le risque de survenue d’événements cardio-vasculaires chez des femmes ménopausées ayant des antécédents cardio-vasculaires, contrairement à ce que l’on escomptait. Au terme de la première année de traitement, on note une surmorbidité coronarienne significative (infarctus du myocarde non fatal, décès de type coronarien).
De plus, cette association augmente le risque de survenue de maladie thrombo-embolique veineuse et de lithiase biliaire.
L’étude WHI montre que l’association ECE-MPA augmente le risque de survenue d’événements cardio-vasculaires chez des femmes ménopausées sans antécédents cardio-vasculaires, confirme le risque de survenue de cancer du sein et d’événements thrombo-emboliques, met en évidence un risque potentiel d’accident vasculaire cérébral.

Cette étude confirme l’effet protecteur du THS vis-à-vis de la survenue des fractures du col du fémur et du cancer du côlon et l’absence d’augmentation du risque de survenue de cancer de l’endomètre.

Voir la mise au point de l'AFSSAPS [Lire]
Voir la controverse avec les gynécologues [Lire]