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LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
Copie locale de http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/lymphomes_malins_non_hodgkiniens.htm

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1. Définition

· Ce sont des tumeurs dont les racines sont les lymphocytes B ou T.
· Ces tumeurs sont essentiellement ganglionnaires dans leur site initial d'atteinte.
· La différence entre un Hodgkin et un non Hodgkinien se fait sur l'histologie.

2. Epidémiologie

· Cancers fréquents.
· Survient à tous les âges de la vie.
· Avec des différences de présentation et d'histologie.
· Incidence : augmente avec le temps.

3. Etiologies

A) Anomalies du système immunitaire

· Facilitent le développement de maladies lymphomateuses.

1) Certaines maladies auto-immunes
· La thyroïdite auto-immune de Hashimoto provoque un lymphome des glandes thyroïdes.
· ...

2) Syndrome sec de Gougerot-Sjögren
· Fréquent, provoque un lymphome des glandes salivaires.

3) Greffes viscérales
· Nécessitent un traitement immunosuppresseur ( de lymphocytes T) au long cours.
· Il permet l'acceptation de la greffe mais développe des lymphomes.
· L'arrêt du Traitement entraîne leur disparition.

B) Facteurs d'origine infectieuse

1) EBV
· Virus extrêmement répandu, infestant les lymphocytes B.
· Provoque une hyperplasie réactionnelle des lymphocytes T devenant basophiles : Syndrome mononucléosique.
· Lié aux lymphomes :
=> En Afrique noire = Lymphome de Burkitt. Atteint les enfants, localisation osseuse.
=> Chez les immunodéprimés.

2) VIH
· 5% des porteurs du VIH développent des lymphomes.

3) HTLV1

4) Infections bactériennes à Hélicobacter pylori
· Provoque gastrites, ulcères gastro-duodénaux.
· Facteur associé aux cancer et lymphome de l'estomac.

4. Diagnostic clinique

· Caractéristiques = Lymphomes polymorphes.

· Circonstances de découverte :

# Découverte d'adénopathies superficielles
· Adénopathie maligne hématologique :
=> Volume variable, non douloureux, non inflammatoire.
=> Plus volontiers compressif.
· Asymétrique (élément du diagnostic).
· Siège :
=> Cervical antérieure (+++).
=> Sus-claviculaire (+++).
=> Axillaire (++).

# Découverte d'une hépatosplénomégalie (+)
· Pas de signe d'HTP.
· Biologie : Cholestase anictérique.
=> Augmentation des PA et des gammaGT.
=> Bilirubine normale.

# Découverte d'adénopathies profondes
· Médiastinales
=> Bords arrondis, nets, souvent polycycliques.
=> Homogènes, bilatérales.
=> Souvent compressives (différent de Hodgkin).
=> D'où douleur, dyspnée, syndrome cave supérieur.

· Sous-diaphragmatiques
=> Rétropéritonéales.
=> Mésentériques.
=> D'où douleurs abdominales, syndrome occlusif (uretères, veine cave...)

· Autres (polymorphisme de ces lymphomes)
=> Lymphomes ORL (amygdales, sinus).
=> Lymphomes du tube digestif (gastrique +++, grêle, colon, rectum).
=> Lymphomes mammaires, ovariens, testiculaires.
=> Lymphomes du SNC (toujours dû à EBV).
=> Lymphomes de la peau : mycosis thromboïde.
=> ...

# Signes généraux
· Amaigrissement.
· Fièvre.
· Sueurs nocturnes profuses.

5. Diagnostic

· HISTOLOGIE +++

# Biopsie ganglionnaire
· Devant un ganglion volumineux (> 1,5-2 cm).
· Régions inhabituelles (cervicales, axillaires).
· Caractère permanent.
· Absence de porte d'entrée.

# 3 objectifs
· 1er prélèvement pour le cytologiste (apposition du ganglion sur une lame).
· 2ème prélèvement pour l'histologiste.
· 3ème prélèvement pour le phénotypage.

# Architecture
· Normale :
=> Dans le cortex = lymphocytes B organisés en follicules.
=> Dans la médullaire = lymphocytes T.
· Pathologique :
=> Lymphomes diffus = destruction de l'architecture normale avec ± effraction.
=> Lymphomes folliculaires = structure nodulaire disséminée à architecture folliculaire conservée.

# Composante cellulaire
· A petites cellules.
· A grandes cellules.

# Classification
· Lymphomes de faible malignité
=> Lymphomes folliculaires.
=> Lymphomes diffus à petites cellules.
Médiane de survie = 8-10 ans.

· Lymphomes de haute malignité
=> Lymphomes diffus à grandes cellules.
=> Lymphomes lymphoblastiques.
Médiane de survie < 1 an.

· Lymphomes à malignité intermédiaire
=> Les autres.
Médiane de survie = 2-4 ans.

6. Bilan d'extension

# Clinique
· Radiographie thoracique ± scanner.
· Radiographie des sinus.
· Endoscopie digestive.
· Biopsie ostéomédullaire (recherche de granulome).

# Biologie
· Bilan hépatique : transaminases, bilirubine.
· Bilan inflammatoire : CRP, fibrine.
· LDH (traduisent la destruction et le renouvellement cellulaire).
=> indice d'activité de la tumeur.
· Sérologie VIH systématiquement.

7. Classification

· Selon Ann Arbor, la masse tumorale et les signes généraux (A ou B).
· Tests pronostiques :
=> Selon manifestations cliniques (Arbor), A ou B, masse tumorale, taux des LDH, âge.
=> Selon la chimiosensibilité.

8. Traitement

· Dépend de l'âge du patient, du type histologique du lymphome.

# Principes

· Chimiothérapie +++
=> Petite mesure = traitement ambulatoire
- Per Os.
- Surveillance de l'hémogramme 1-2 / mois.
- Chloraminophène(R).
- Tolérance clinique = bonne.
- Biologie : si 10-100-1 000 = arrêt du traitement.

=> Mesure supérieure = polychimiothérapie
- Protocole CHOP :
- Cyclophosphamide (endoxan(R)) : agent alkylant.
- Hydroxyadriamycine.
- Oncovin(R).
- Prednisone (cortancyl(R)).
- Perfusion à J1 de CHO puis Prednisone pendant 4 jours.
- Séquences toutes les 3 semaines (3, 6 cures...).
- Surveillance hématologique tous les 8 jours.
Remarque : toujours GRANULOPENIE de J7 à J14.

=> Intensifications thérapeutiques
- Hospitalisation prolongée.
- Aplasies pendant 2-3 semaines.
- 2 Possibilités pour y remédier :
- Facteurs de croissance = cytokines GM-CSF.
- Autogreffe =injection de cellules souches préalablement prélevées au malade.

# Indications

· Faible malignité ou grand âge
=> Traitement ambulatoire.
- Rémission = 70%.
- Rechute constante.

· Forte malignité chez le sujet jeune
=> Escalade thérapeutique.
- Rémission = 70%.
- Guérison = 50%.