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VARICELLE - ZONA
PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS A VZV
11ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF
Lyon 25 mars 1998
Voir également :
1/ L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS ), dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur, n'est pas recommandée chez l'enfant atteint de varicelle [Lire]
2/ Rappel sur la contre-indication du NISAPULVOL ® (cf infra)
3/ Recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France sur la vaccination (Séance du 19 mars 2004) [Lire]

  • L'épidémiologie suggère une augmentation dans l'âge de la survenue de la varicelle.
    Il n'existe pas d'explication à ce phénomène ni au fait que la varicelle de l'adulte soit plus fréquemment compliquée ( voir : Varicelle de l'adulte)
  • En primo-infection, le tropisme du VZV est cutané, muqueux, SNC , poumon, foie.
    Aprés la primo-infection le VZV gagne les ganglions sensitifs dans lequels il reste latent toute la vie. La réactivation entraine l'apparition du zona. Il existe probablement res réactivations asymptomatiques.
  • L'encéphalite (1,7 à 4/10000) est plus fréquente avant 1 an et aprés 20 ans
  • La plupart des cas de varicelle congénitale surviennent chez des enfants dont la mère a eu la varicelle avant la 21ème semaine de grossesse (risque de 1 à 2,8%)
  • La varicelle néonatale est grévée d'une mortalité de 20 à 30%. Taux d'autant plus élevé que l'éruption maternelle survient dans les 5 jours qui précèdent et les 2 jours qui suivant l'accouchement.

    Tranche d'âge
    (années)
    Incidence annuelle
    de la varicelle pour
    100 000 personnes
    Incidence des Décès
    pour 100 000 cas
    de varicelle
    < 1
    65
    20
    1-4
    31
    2
    5-14
    11
    2,4
    14-44
    4,5
    11,7
    45-64
    0,6
    100
    > 65
    0,9
    500
    Source : Option/bio 211-212 - 24 juillet 1998


    L'augmentation des cas de varicelle chez des sujets de plus de 15 ans a pour corrolaire une augmentation des formes graves.
    Elles sont particulièrement préoccupantes chez les sujets immunodéprimés. mais chez les sujets immunocompétents des formes inhabituelles de varicelle ou de zona nécessitent une particulière vigilance et peuvent nécessiter des thérapeutiques antivirales même si ces indications ne correspondent pas toujours à l'AMM.
      On peut retenir
    • Les éruptions extensives ou les complications neurologiques et thrombo-hémorragiques de la varicelle chez l'enfant sain mais dernier atteint d'une fratrie
    • Les formes graves de varicelle chez l'enfant asthmatique
    • Les pneumopathies interstitielles graves de l'adulte et de la femme enceinte
    • La varicelle périnatale par infection maternelle ayant débuté dans les 5 jours avant ou les 2 jours aprés l'accouchement (mortalité 30%) : Voir Grossesse et Varicelle
    • Le zona de la branche nasocillaire (ophtalmique +++) LI>Les formes hyperalgiques prolongées du zona chez l'adulte de moins de 5O ans
  • Les antiviraux actuellement disponibles inhibent l'ADN polymérase du VZV (sans action sur la latence) sont :
    ---- L'aciclovir (ACV) : ZOVIRAX° est indiqué par voie intraveineuse dans les formes graves de la varicelle et du zona chez les sujets sains ou immunodéprimés et par voie orale dans la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique
    ---- Le penciclovir triphosphate issu de la conversion aprés absorption orale de Famciclovir est indiqué dans la prévention des douleurs associées au zona de l'adulte immunocompétent de plus de 50 ans
    ---- Le valaciclovir associe les indications de prévention des douleurs associées au zona de l'adulte immunocompétent de plus de 50 ans et la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique
    ---- Le foscarnet.

  • Le vaccin vivant atténué (Pasteur-Mérieux MSD et Beechman) mis au point en 1974 a fait l'objet de nombreuses études.
    Chez l'enfant sain, le vaccin est trés bien toléré (moins de 5% d'éruption cutanée) et une dose entraine une séroconversion chez plus de 95% des sujets.
    Au japon et aux USA la couverture vaccinale est importante.
  • MAJ 11/2004 Recommandation vaccinale

    VARICELLE DE L'ENFANT IMMUNOCOMPETENT
    Communication D. Floret, Lyon

    L'incidence annuelle est de 600 000 à 700 000 cas en France.
    Considérée comme bénigne, elle peut présenter des complications estimées à 3% (1,4 décès/100 000).
    Les complications infectieuses bactériennes sont les plus fréquentes (Staph. aureus et strepto bêta hémolytique du groupe A) : impétigo, cellulites, lymphangites et même fasciites nécrosantes graves.
    Les complications neurologiques virales viennent ensuite (cérébellite, méningoencéphalite)
    Le syndrome de Reye représente aux USA la cause essentielle de la mortalité dans la varicelle. La consommation d'aspirine associée à l'infection virale semble être impliquée.
    Plus rares : pneumopathies (++ avant 6 mois), thromboses vasculaires

    L'âge représente un facteur de risque essentiel de survenue de complication.
    Globalement, l'enfant de moins de 5 ans présente un risque de complication et de décès (25% des décès) mais surtout le NNO avant 1 an qui est à haut risque.
    Les adolescents présentent des varicelles plus sevères avec davantage de lésions et des signes généraux plus importants.

    L'asthme traité par corticoïde représente une situation susceptible de la favoriser la survenue d'une varicelle sevère ou compliquée.

    TRAITEMENT PAR l'Aciclovir (Communication A. Mouzard, Nantes)
    Le trt de la varicelle chez l'enfant immunocompétent n'a pas été retenu :
    ---- Il diminue le nombre total de lésions cutanées, la durée et accélère la formation des croûtes limitant ainsi la contagiosité
    ---- Il ne diminue pas l'incidence des complications, ne modifiait pas la transmission intrafamiliale ni la durée de l'absentéisme scolaire
    ---- Le risque de diminution de l'immunogénicité est possible.

    VARICELLE DE L'ADULTE IMMUNOCOMPETENT

    Communication C. Leport, Paris
    Les traitements par l'ACV per os reduit modestement la durée de l'éruption et son évolution ainsi que les signes généraux uniquement si le traitement est débuté dans les 24 heures qui suivent le début de l'éruption.
    L'effet sur la prévention des complications (notamment pulmonaires) n'est pas connu. Etudes en cours.
    Pour l'instant, le traitement systématique des varicelles par l'ACV per os chez l'adulte sain n'est pas recommandée
    Voir un avis contraire : Varicelle de l'adulte (Arch. Dermatol 1997;133:1059-1060):

    MAJ 2004 : Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande la vaccination post-exposition dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes (à partir de l’âge de 18 ans) immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse), le contrôle de la négativité de la sérologie étant facultatif.
    Le vaccin, administré dans les 72 heures qui suivent un contact avec un patient source, est efficace pour prévenir les varicelles post-exposition chez les sujets non-immuns dans plus de 90 % des cas [Lire]

    NISAPULVOL poudre : contre-indication dans la varicelle (MAYOLY-SPINDLER) (Juin 2006)

    Suite à de nouveaux cas graves de surinfections cutanées chez des enfants atteints de varicelle traités par Nisapulvol (laboratoires MAYOLY-SPINDLER), l'Afssaps demande aux pharmaciens de veiller à ne plus délivrer ce produit dans cette indication.
    En effet, le talc composant du Nisapulvol est fortement soupçonné de favoriser les surinfections de lésions de varicelle.
    Ce médicament, bien que contre-indiqué dans la varicelle depuis 2003, continue à être prescrit et/ou délivré dans la varicelle.
    Un communiqué sur la prise en charge des soins locaux et de la fièvre dans la varicelle de l'enfant figure sur le site de l'Afssaps.
    Communiqué de Presse de l'Afssaps : http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/indco.htm

    VARICELLE & GROSSESSE
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