REFERENCES MEDICALES POSITIVES
GUIDE
des examens de biologie médicale
OUVRAGE DE LA FEDERATION DES BIOLOGISTES DE FRANCE
Conception et texte : Docteur Jean-Marie SCHNELLER
Directeur de la publication : Bernard DOUCET, Président
Octobre 1997
Compte tenu de la présentation négative des RMO la Fédération des Biologistes de France a rédigé à partir de celles-ci, et en tenant compte des recommandation de l'ANDEM ( et ANAES), des REFERENCES MEDICALES POSITIVES.
Toute contradiction avec les textes officiels a été evitée.
Les RM+ ont pour but d'éclairer les prescripteur sur ce que les textes lui permettent de prescrire sans risque de " sanction ".
Pour ce qui est de l'application des RM+ , seule reste opposable au Prescripteur son obligation de moyens.

Pour chacun des thèmes traités, ces RM+ correspondent au MINIMUM INCONTOURNABLE de prescription d'examens de Biologie médicale; nécessaire à une BIOVIGILANCE CORRECTE INDISPENSABLE A LA SANTE PUBLIQUE. ELLES EVITENT TOUTE PERTE DE CHANCE AU PATIENT.

REMARQUES
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mais une copie à usage personnel est autorisée
Ce document a été crée par les Biologistes : gardez votre esprit critique de clinicien

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Sommaire des Références médicales positives
Fédération des biologistes de France - 1997

Les examens biologiques autres que ceux abordés dans les thèmes des RMO sont par essence hors RMO. Leur prescription est donc libre Il en est de même des examens cités dans les " Références Médicales Positives", mais prescrits dans des contextes différents des thèmes traités et hors champ d'application des RMO

1. hCG plasmatique chez la femme supposée enceinte
2. Bilan biologique systématique
3. Surveillance de la contraception orale
4. DNID - Diabète non insulino-dépendant
5. Endoscopies digestives basses et hautes
6. Frottis cervicaux
7. Dosage des hormones thryroïdiennes chez l'adulte
8. HTA essentielle légère non compliquée - Adulte en dehors de la grossesse
9. Hypercholestérolémie de l'adulte
10. Magnésium sérique et globulaire
11. Marqueurs tumoraux en dépistage
12. Les examens pré-opératoires
13. Acné
14. Suivi du traitement des psychoses manioco-dépressives Lithium et carbamazépine
15. EFR et Gazométrie artérielle
16. Stérilité du couple
17. Hématologie en pratique courante
18. Asthme
19. Sérologie de l'hépatite virale
20. Examens biologiques au cours de la grossesse
21. FIN

Sommaire FMC
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HCG PLASMATIQUE CHEZ LA FEMME SUPPOSEE ENCEINTE
RM+ N°1 relative à la RMO N°5

• Il est permis et recommandé de prescrire une recherche d'hCG plasmatique lors de tout retard de règles chez une femme sans contraception, ayant ou non un désir de grossesse, asymptomatique présentant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de GEU sauf si la grossesse a été affirmée avec certitude par échographie, ou examen clinique
• Il est permis et recommandé de prescrire un dosage d'hCG plasmatique chez une femme ayant une aménorrhée secondaire dans tous les autres cas et notamment :
  ---- Risque de GEU ( ATCD de pathologie inflammatoire pelvienne, de GEU, de séripositivité à Chlamydia trachomatis, de chirurgie tubaire, tabagisme > 20 cigarettes/j, grossesse induite, grossesse débutante sous contraception )
  ---- En cas de risque de fausse couche ou dans les suites, aprés une IVG
  ---- En cas de suspicion de môle ou d'autres tumeurs.

NB : le dosage plasmatique de l'hCG est l'un des paramètres de l'évaluation du risque individuel de trisomie 21
Voir également RM+ N°20 Examens biologiques au cours de la grossesse

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BILANS BIOLOGIQUES SYSTEMATIQUES
RM+ N° 2 relative à la RMO N°6 Chez un patient présentant une symptomatologie évocatrice, ou selon les antécédents pathologiques ou les facteurs de risque particuliers ou en cas de signes d'appel ou d'anomalies cliniques ou selon les traitements, IL EST PERMIS ET RECOMMANDE DE PRESCRIRE :

1. Magnésium sérique ou globulaire ne font plus l'objet de la RMO N°6. Voir RM+ N° 10
2. Ionogramme ou Natrémie ou kaliémie ou réserve alcaline
3. THS et/ou hormones thyroïdiennes voir RM+ N° 7
4. Hémoglobine glyquée voir RM+ N°4
5. Apolipoprotéines voir RM+ N° 9
6. Marqueurs tumoraux voir RM+ N° 11
7. Ferritine voir RM+ N° 17
8. Phosphatases alcalines
9. Protéinogramme (Electrophorèse des protéines)
10. Profils protéiques
11. ECBU

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SURVEILLANCE DE LA CONTRACEPTION ORALE
RM+ N°3 relative à la RMO N° 7
En l'absence de facteur de risque particulier (dyslipidémie, HTA, diabète, ATCD de thrombose à explorer - cf infra) ) ni faits nouveaux et sans anomalie lors de la surveillance, IL EST NECESSAIRE DE PRATIQUER au cours d'une contraception orale

• Glycémie à jeun,cholestérol total et Triglycérides
• dés l'instauration de la contraception
• 3 mois aprés
• 12 mois aprés
• Puis tous les 2 ans

En présence de facteurs de risque particuliers et notamment avant d l'instauration de la contraception orale ou en présence de faits nouveaux et/ou d'anomalies lors de la surveillance , IL EST PERMIS ET RECOMMANDE DE PRATIQUER PLUS SOUVENT ces dosages et d'y associer toute autre exploration selon le cas :

• Risque athérogène : " Exploration d'une anomalie lipidique " y compris LDL calculé
• Risque diabétique
• Risque thrombotique en présence d'Atcd personnels ou familiaux de thrombose : antithrombine III, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, anticorps antiphospholipides,...
• Bilan enzymatique hépatique
• .....

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DIABETE NON INSULINO DEPENDANT
RM+ N°4 relative à la RMO N°8

LE DIAGNOSTIC D'UN DNID, PEUT SE FAIRE PAR

Deux glycémie à Jeun > 1,4 g/l soit 7,78 mmol/l ( Voir : Les nouveaux critères de diagnostic Concensus 01/1997, la nouvelle valeur de référence est de 1,2 g/l soit 7 mmol/l)

Entre 1 et 1,4 g/l (soit entre 5,56 et 7,78 mmol/l) par une glycémie 2 heures aprés une charge orale de 75 g glucose:
............. < 1,40 g/l soit 7,8 mmol/l = normal
............. < Entre 1,4 et 2 g/l ( 7,8 et 11,1 mmol/l ) : intolérance au glucose.
..............> 2 g/l soit 11,1 mmol/l : diabète patent.<

Une HPGO complète en cas d'incertitude

Esculape : Les nouveaux critères de diagnostic Concensus 01/1997

LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT nécessite une exploration biologique de la fonction rénale par la céatininémie

LE SUIVI D'UN DNID nécessite

Un suivi plus ou moins rapproché par une glycémie à jeun et post prandiale

Une hémoblobine glyquée tous les 3 mois

Un suivi de la fonction rénale comprenant au moins créatininémie et microalbuminurie, au moins une fois par an mais autant que nécessaire

Une exploration lipidique (voir RM+ N° 9)

Au besoin une exploration hépatique

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ENDOSCOPIES DIGESTIVES
RM+ N° 5 relative aux RMO N° 11 et 60

Helicobacter pylori : sa recherche est permise et recommandée

En présence d'un estomac et/ou d'un duodénum macroscopiquement anormal

Chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique , en fonction dune sérologie préalable d'Helicobacter pylori (même avec aspect macroscopique normal de l'estomac et/ou du duodénum)

Une recherche de sang dans les selles est recommandée avant toute colonoscopie totale

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FROTTIS CERVICAUX
RM+ N°6 relative à la RMO N° 12
IL EST NECESSAIRE ET RECOMMANDE de pratiquer un dépistage du cancer du col par frottis cervical chez toutes les femmes de 20 à 65 ans

• Une fois par an pendant 2 ans
• puis une fois tous les 3 ans au moins et ensuite
  
• Cette dernière attitude est loin de faire l'unanimité et peut être largement interprétée par l'examen gynécologique annuel qui autorise de refaire un frottis en cas de :
  ---- Frottis antérieur anormal ( controle aprés trt ou surveillance)
  ---- Une anomalie constatée à l'examen clinique : cervicite, leucorrhée, etc...
  ---- Une symptomatologie évocatrice
  ---- Des Atcd d'affection gynécologique
  ---- l'existence d'un facteur de risque ( partenaires multiples par exemple)

NB : Une dysplasie est un concept visible sur une biopsie et pas sur un frottis.
Un frottis doit permettre d'identifier des cellules malpighiennes (exocol) et cylindriques (endocol-jonction) en quantités suffisantes. L'anatomo-cytologiste doit alors énoncer clairement qu'il n'existe pas d'anomalies épithéliales, réactionnelles, dysplasiques ou de nature indéterminée.

Voir également : Le frottis

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DOSAGE DES HORMONES THYROÏDINNES CHEZ L'ADULTE
RM+ N° 7 relative à la RMO N° 13
Il y a lieu de prescrire un dosage des hormones thryroïdiennes et de TSH

• Ches des patients présentant des éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne tirés des Atcd, de l'interrogatoire, de l'examen clinique ou de résultats d'examens complémentaires
  Si une hypothyroïdie est suspectée, il faut doser T4L et TSH
  
• Au cours de la surveillance d'un traitement à effet principal ou secondaire (+++ cordarone, Lithium )
  
• Chez un patient atteint d'une hypothryroïdie et recevant un traitement il est nécessaire de faire des dosages :
  ----- d'une façon répétée jusqu'à l'équilibre du traitement
  ----- puis deux fois par an
  ----- Plus souvent en cas de pathologie cardiovasculaire

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HTA ESSENTIELLE LEGERE NON COMPLIQUEE
Adulte en dehors de la grossesse
RM+ N° 8 relative à la RMO N°14
Il est nécessaire devant une HTA légère (>140/90) confirmée de demander les examens qui peuvent apporter des arguments en faveur d'une HTA secondaire :

• Créatininémie, ionogramme sanguin complet, protéinurie des 24 heures
• S'il existe une suspicion de phéochromocytome: métanephrines, normétanephrines et/ou catécholamines, acide vanyl mandélique urinaires
• S'il existe une suspucion de syndrome de Cushing : cortisol plasmatique, cortisol libre urinaire, tests dynamiques

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HYPERCHOLESTEROLEMIES DE L'ADULTE
RM+ N°9 relative à la RMO N°15
RAPPEL : Medec 97 : Simplification des attitudes thérapeutiques : LDL cholestérol et Facteurs de risque

DEPISTAGE EN L'ABSENCE DE FACTEUR DE RISQUE:
Il faut doser le cholestérol total et les triglycérides aprés 12 heures de jeûne :

• Tous les 5 ans chez tout homme de moins de 50 ans et toute femme avant la ménopause
• Tous les 3 ans chez tout homme de plus de 50 ans et toute femme aprés la ménopause

EN PRESENC DE FACTEUR DE RISQUE: ,
il faut prescrire, aprés 12 heures de jeûne, selon le libélé de la Nomenclature des Actes Biologiques " exploration des anomalies lipidiques " en précisant éventuellement " avec calcul du LDL " (formule de Friedwald si TG < 4g/l)

• En cas d'anomalie des valeurs de dépistage (Cholestérol total et/ou tgriglycérides)
• En présence de facteur de risque : HTA, diébète, tabagisme, surpoids ( surtout de type androïde mêm s'il est modeste), IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent direct ou dans la fratrie)
• En présence de pathologie ou de traitement pouvant interférer avec les lipides( contraception oestroprogestative RM+ N°3 , bêtabloquant)

EN COURS DE TRAITEMENT
Chez les patients porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiénodiététique et/ou médicamenteuse, IL FAUT :

• répéter des dosages en période d'ajustement thérapeutique jusqu'à stabilisation objectivée par 2 résultats consécutifs de LDL-Cholestérol proches de la valeur cible
• répéter les dosages tous les 6 mois une fois la valeur cible du LDL-Choletsérol atteinte et stabilisée

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MAGNESIUM SERIQUE ET GLOBULAIRE
RM+ N+10 relative à la RMO N° 16
Il est permis et recommandé de prescrire un dosage de magnésium sérique et/ou globulaire dans les cas de nettes perturbations cliniques ou biologiques.
En particulier au cours de :

• Cirrhose décompensée
• Insuffisance rénale
• Syndrome de malabsorption intestinale
• Traitement diurétique prolongé à fortes doses
• Pancréatite aiguë
• Brûlures étendues
• ...

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MARQUEURS TUMORAUX EN DEPISTAGE
RM+ N°11 relative à la RMO N°17
Les dosages d'ACE et du CA 15-3 dans le cancer du sein ainsi que le dosage d'ACE dans le cancer colo-rectal sont permis et autorisés :

• Aprés établissement médical d'un primo-diagnostic de ces néoplasies, avant la mise en route d'une thérapie
• En cas d'Atcd et/ou de suivi de ces cancers et à fortiori en cas de symptomatologie évocatrice; notamment si un bénéfice peut en résulter pour le patient en terme de pronostic et/ou de traitement

Esculape : Le dosage des PSA une fois par an est actuellement admis par l'Association américaine d'urologie chez tous les patients aprés 50 ans
Voir également : Les marqueurs tumoraux

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LES EXAMENS PRE-OPERATOIRES
RM+ N°12 relative à la RMO N°18






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ACNE TRAITE PAR ISOTRETINOÏNE
RM+ N° 13 relative à la RMO N°29
Voir également le renforcement des mesures - Révision d'AMM et textes légaux : Roaccutane

Lors du traitement par l'isotrétinoïne IL EST INDISPENSABLE :

• Effecteur un test de grossesse chez la femme avant le début du traitement puis tous les 2 mois ainsi qu'à la fin du traitement et 5 semaines aprés son arrêt.
  Un moyen efficace de contraception est nécessaire ( cf Révision d'AMM et textes légaux
• De doser transaminases, cholestérol et triglycérides :

  - Préalablement au traitement
  - Un mois aprés le début du traitement (généralement à posologie maximale)
  - Régulièrement tous les 2 mois ( avec le test de grossesse) si le traitement est poursuivi

• De pratiquer tout autre examen biologique en cas de morbidité associée

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PSYCHOSES MANIACO-DEPRESSIVES
Suivi du traitement
RM+ N°14 relative à la RMO N°32

Traitemebt par les sels de lithium

Lithémie une semaine aprés le début du traitement et autant que nécessaire ensuite

Créatininémie périodiquement

TSH une fois par an

Traitement par la carbamazépine (TEGRETOL ®)

Il faut controler la carbamazépinémie autant qu'il est nécessaire

Il faut controler périodiquement l'hémogramme et le profil enzymatique hépatique

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EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
OXYGENOTHERAPIE A LONG TERME
Suivi du traitement
RM+ N°15 relative à la RMO N°44 et RMO N°57
Il est permis et recommandé de pratiquer une gazométrie artérielle dans les cas suivants :

EN PRE OPERATOIRE

Chirurgie thoracique et abdominale

Toute chirurgie en présence d'un facteur de risque

Maladie respiratoire connue en évolution

Bronchite chronique

Tabagisme supérieur ou égal à 20 paquets-année

Obésité morbide

Age > 60 ans

EN OXYGENOTHERAPIE A LONG TERME

Aprés 2 mesures à 3 semaines d'intervalle pour décider l'instauration d'un traitement

Dans la surveillance ultérieure d'un malade cliniquement stable, 2 à 4 fois par an

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STERILITE DU COUPLE
RM+ N°16 relative à la RMO N°51
Dans le cadre d'un bilan de stérilité, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise, il est necessaire de réaliser les examens suivants :

Courbe de température
• Etude de la glaire et rest postcoïtal de Huhner
• Spermogramme et spermocytogramme
• Sérodiagnostic toxoplamose, rubéole, Chlamydia trachomatis

Il est nécessaire de prescrire les dosages plasmatiques suivants

• FSH avant prescription d'un traitement inducteur Voir également Stérilité
  
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  HEMATOLOGIE EN PRATIQUE COURANTE
  RM+ N°17 relative à la RMO N°52
  

  Il est permis et recommandé de dépister une carence martiale par un dosage de ferritine. La férritinémie sera à confronter ultérierement à une coefficient de saturation de la transferrine lors d'un syndrome inflammatoire objectivé par un profil protéique inflammatoire

  La numération des réticulocytes et le médullograme peuvent être prescrits en dehors de l'anémie hypochrome microcytaire

  Devant une anémie microcytaire définie par

  Hémoglobine <130 g/l chez l'homme
  <120 g/l chez la femme non enceinte
  < 110 g/l chez la femme enceinte
  < 135 g/l à la naissance <110 g/l jusqu'à 6 ans et < 120 g/l entre 6 et 14 ans

  Une diminution du VGM < 80 µ3 à partir de 6 ans et chez l'adulte
  < 70 µ3 avant 2 ans et 73 µ3 entre 2 et 6 ans

  et en l'absence de carence martiale dépistée par ferriténinémie

  Il est recommandé de rechercher une ß thalassémie hétérozygote par électrophorèse de l'hémoglobine en particulier dans les groupes ethniques à risque Retour au Sommaire des RM+
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  ASTHME
  RM+ N°18 relative à la RMO N°53
  

  Il y a lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans les circonstances suivantes

  Asthme de l'enfant

  Asthme de l'adulte apparu dans l'enfance et ayant disparu ou n'ayant pas donné lieu à un bilan allergologique

  Circonstances de sensibilisation possible (professionnelle...) avérées

  Esculape : et chaque fois que la clinique suspecte un phénomène allergologique : rhinite, eczéma voire urticaire récidivant

  Peuvent être pratiqué au cours du bilan allergologique initial :

  Le dosage des IgE totales et la recherche des IgE spécifiques par des tests multi-allergique pneumallergènes et/ou trophallergènes

  L'identification des IgE spécifiques en cas de dépistage positif ( cf ci-dessus) ou aprés la réalisation de tests cutanés

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  SEROLOGIE DE L'HEPATITE VIRALE
  RM+ N°19 relative à la RMO N°56
  DANS LE CONTEXTE D'HEPATITE AIGUE
  Voir également : Esculape, Augmentation aiguë des transaminases
  
  
  • Une hepatite A
    Recherche des IgM anti VHA
    Surveiller transaminases
  • Une hépatite B
    Rechercher AgHBs et les IgM anti HBc
    Surveiller transaminases et taux de prothrombine
    3 à 6 mois apérs l'épisode aigu, rechercher AgHBs et les Ac anti- HBs Chez les sujets AgHBs positifs appartenant aux groupes à risque, rechercher des marqueurs de l'hépatite delta
    Voir également, Esculape Hépatite B
  • Une hépatite C
    Rechercher les Ac anti VHC (positiviation parois tardive) Eventuellement recherche de l'ARN du VHC (cf ci-dessous)
    Surveiller les transaminases (passage à la chronicité dans 50% des cas)
    Voir également : Esculape, Hepatite C
  
  DANS LE CONTEXTE D'UNE HEPATITE VIRALE CHRONIQUE
  OU DES LES POPULATIONS A RISQUE
  On suspecte une hépatite virale chronique si les transaminases sont supérieures à la normale pendant plus de 6 mois.
  Voir également, Esculape : Transaminases : élévation prolongée
  
  
  • HEPATITE C Voir Concensus Février 1997
  • HEPATITE B Confirmer par 2 recherche d' AgHBs
    Recherche d'AgHBe, AC anti Hbe et de l4ADN du VHB sérique une fois par an et plus en cas de réascention des transaminases et de signes cliniques faisant craindre une réactivation
    NB : l'AgHBs est systématiquement recherché chez toute femme enceinte vaccinée ou non ( voir RM+ N° 20 ) Voir également : Esculape, Hépatite B
  
  VACCINATION
  
  • HEPATITE A
    Il est utile de rechercher les anticorps totaux ( IgG surtout) anti VHA avant de vacciner une sujet âgé de plus de 30 ans
  • HEPATITE B
    Recherche l'AgHBs et surtout les Ac anti HBc et anti Hbs avant de vacciner dans les populations à risque (dialysés, immunodéprimés, personnels soignants, entourage d'un sujet atteint d'hépatite B, personnes nées ou ayant vécu en zone de forte endémie)
    Aprés vaccination chez les sujets à haut risque uniquement, dosage des Ac anti Hbs 1 à 3 mois aprés la dernière injection puis annuellement
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  EXAMENS BIOLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
  RM+ N°20 relative à la RMO N°59
  EXAMENS OBLIGATOIRES et MINIMUMS
  
  

  Premier examen : Avant la fin du 3ème mois

  VDRL, TPHA

  Dépistage toxoplasmose et rubéole (ou 2ème détermination) en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise

  Recherche d'agglutines irrégulières. Identification et titrage si la recherche est positive

  Albuminurie, glucosurie

  Groupe et rhésus en l'absence de document écrit (ou 2ème détermination si nécessaire)

  Deuxième examen : Au cours du 4ème mois Troisième examen : Au cours du 5ème mois

  Albuminurie

  Glycosurie

  Sérologies Toxoplasmose (et rubéole ?) en l'absence d'immunité acquise

  Quatrième examen : Au cours du 6ème mois

  Albuminurie

  Glycosurie

  Sérologies Toxoplasmose (et rubéole ?) en l'absence d'immunité acquise

  Dépistage de l'antigène HBs

  Nfs

  Chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées : recherche d'agglutines irrégulières(à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B) .
  Identification et titrage obligatoires en cas de positivité.

  Cinquième examen : Au cours du 7ème mois

  Albuminurie

  Glycosurie

  Sérologies Toxoplasmose (et rubéole ?) en l'absence d'immunité acquise

  Sixième examen : Au cours du 8ème mois Septième examen : Au cours du 9ème mois

  Albuminurie

  Glycosurie

  Sérologies Toxoplasmose (et rubéole ?) en l'absence d'immunité acquise

  Deuxième du groupe sanguin si nécessaire

  Chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées : recherche d'agglutines irrégulières (à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B).
  Identification et titrage obligatoires en cas de positivité.

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