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PNEUMOPATHIES
Consensus : Lille 1991

L'atteinte bactérienne ou virale du parenchyme pulmonaire reste d'actualité aussi bien dans la forme typique de pneumonie franche lobaire aigue (PFLA) généralement à pneumocoque que dans les formes atypiques ( germes intracellulaires, virus, BK, etc...)
Comme toujours le terrain est un élément essentiel de la CAT.
5 cas à risque :
---- Le NNO
---- Patient agé > 60 ans et/ou " respiratoirement " diminiué ( BPCO, ICG,..) ou Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, éthylique, diabète
---- ATCD de splénectomie
---- Immunodépression ( HIV, chimiothérapie, corticothérapie)
---- Pneumopathies d'inhalation ( risque de germes gram négatifs, anaérobies)

Voir également CAT Pneumopathie communautaire (10/1998)
Voir également Pneumopathie communautaire en 2003
Voir également Pneumopathie atypique en 2003 (Epidémie SRAS)


SEMIOLOGIE
---- $ Fébrile soit 40 °C et brutal évocateur d'un pneumocoque soit modéré et progressif évocateur d'un germe intracellulaire
---- Douleur thoracique ( volontiers basi-thoracique), toux sèche généralement modérée
---- Expectoration inconstante
---- Dyspnée, signe de gravité(cyanose, chute tensionelle, etc...) chez un patient fragile

EXAMEN
L'ausculation peut mettre en évidence des signes de foyer (PFLA) mais peut être peu parlante dans les formes atypiques.
Un foyer ORL doit être recherché ( ++ sinusite)

RADIOLOGIE
Clichés thoraciques face, profil confirment généralement le diagnostic
Une épanchement pleural associé n'est pas rare
---- PFLA
---- Atteinte parenchymateuse alvéolaire plus ou moins diffuse, interstitielle alvéolo-interstitielle
Une image inhabituelle doit faire évoquer une tuberculose, néo, embolie pulmonaire
NB : L'évoluation radiologique reste trés liée au terrain ( voir ICI)

BIOLOGIE
Peu intéressante en pratique courante.
---- Nfs peut aider à orienter le diagnostic (hyperleucocyose pour le pneumocoque)
---- VS, CRP élevés
---- Bactériologie des crachats reste un examen mal codifié à pratiquer
---- Hémocultures ---- Les sérologies n'apportent pas de renseignement immédiat
---- Tubage gastrique sur echec, et en seconde intention.
---- Gazométrie, endoscopie, lavage alvéolaire sont des pratique hospitalières

TRAITEMENT
  • L'hospitalisation est licite dans les atteintes sur terrain à risque et/ou présence de signes de gravités (NNO, cyanose, dyspnée importante,immunodépression, etc...)

    Dans tous les cas, l'évolution clinique doit être réévaluée au 3 ème jour. L'évolution radiologique est plus lente.
  • Pneumocoque probable- Pas de tare ni circonstance particulière :
    Amoxicilline 1 g x 3/jour en première intention
    Si on suspecte une sensibilité diminuée:
    ---- Pyostacine 1 g x 3/J
    ---- Rocephine 1 g/J
    NB: En cas de résistance à l'amoxicilline, le passage à l'AUGMENTIN, Céphalosporines orales de 2ème, 3ème génération est sans intérêt.
    Les fluoroquinolones sont trés peu actives sur le pneumocoque

  • Pneumopathie atypique - Pas de tare associée ( chlamydia, légionella, mycoplasme,...
    Macrolides ( RULID, NAXY, ZECLAR, JOSACINE, etc...)
    La légionnellose est à déclaration obligatoire

  • Pneumopathie sur terrain à risque
    Une bithérapie d'emblée est justifiée
    ---- Augmentin + Macrolide
    ---- Rocéphine + Macrolide
    ---- Amoxicilline ou Rocéphine + Fluoroquinolone
    En cas d'allergie aux bétalactamases : Pyostacine seul ou associé à une fluoroquinolone.

  • Pneumopathie d'inhalation
    ---- Augmentin 1 g x 3/J (risque anaérobies)

  • Immunodépression acquise
    Sans le cadre du SIDA, les diagnostics de tuberculose, pneumocystose doivent e^tre envisagés d'emblée d'autant plus que la radiologie est atypique.

  • Texte complet : MMI

    PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
    en pratique de ville

    Source : Med. Mal. Infect. 1998; 28:599-603.
    Ph Carré (Centre Hospitalier Antoine Gayraud - Carcassonne

    Les pneumopathies communautaires (PC) restent la principale cause de décès d'origine infectieuse.
    Elles sont largement traitées en ambulatoire (85%)
    L'antibiothérapie initiale est probalistique dans la majorité des cas mais les nouveaux germes et les nouvelles résistances font reposer ici le problème des examens complémentaires.

    QUAND HOSPITALISER
    Plusieurs facteurs prédictifs de complications sont retenus:
    • Une hyperthermie > 38°3 C
    • Un âge > 65 ans ou le NNO
    • Une co-morbidité : diabète, insuffisance rénale ou cardiaque, noplasie, ...
    • Une immunosuppression (corticothérapie au long court, chimiothérapie,...)
    • Une étiologie à haut risque : staphylococcie, PC à gram négatif, PC d'inhalation ou liée à une obstruction tumorale
    • Patient splénectomisé
    A l'inverse, une étude rétrospective sur 50 000 cas a permis d'établir le profil des patients " à faible risque " pouvant être traités à domicile :
    Patient de moins de 50 ans n'ayant aucune des maladies associées suivantes :
    cancer, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, maladie cérébro-vasculaire
    et ne présentant aucune des anomalies cliniques suivantes :
    confusion, fréquence cardiaque > 130/mn, fréquence respiratoire > 30/mn,
    pression systolique < 90 mm Hg, température rectale < 35 °C ou > 40 °C

    Les auteurs ont souligné qu'une hospitalisation reste légitime en cas de troubles digestifs nécessitant une antibiothérapie ambulatoire ou si une mauvaise compliance au traitement est prévisible (toxicomane, éthylique, troubles psychiatriques, milieu défavorisé)

    QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES
    L'examen cyto-bactériologique du crachat (ECBC)
    L'ECBC ne doit pas être abandonné et doit faire partie de l'évaluation initiale d'une PC.
    Il est utile au diagnostic microbiologique une fois sur deux..

    Les hémocultures
    Elles paraissent peu utiles chez l'adulte non immunodéprimé.
    Les revues générales continuent de les recommander à l'admission hospitalière. Leur positivité est évaluée entre 5 et 11%.

    Dosage CRP
    Ce dosage eput être utile lorsque le diagnostic et/ou le suivi sont difficiles.
    Même en l'abscence de fièvre, d'hyperleucocytose, la CRP sérique est largement augmentée (> 10 fois la normale) et sa diminution un bon critère d'efficacité thérapeutique

    Clichés thoraciques
    Le nettoyage radiologique d'une pneumopathie communautaire nécessite parfois plusieurs mois (avec guérison clinique et biologique -CRP par exemple)
    La normalisation est toutefois obtenue en 2 semaines dans 50% des cas mais dans 20%, il existait encore des anomalies radiologiques au bout de 2 mois.
    Chez les patients " sans risque associé " et < 50 ans, un delai de 1 mois semble raisonnable
    Des patients avec BPCO, éthyliques, > 50 ans, il peut dépasser 3 mois.

    QUEL TRAITEMENT
    Voir également : PNEUMOPATHIES Consensus : Lille 1991
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