pied examen du fmc2
L'examen clinique du pied
Pour contacter l'auteur : Dr Claude Dapogny - Rhumatologue mai 1997
            L'examen clinique est le meilleur examen complémentaire en  rhumatologie.

En ce qui concerne le pied, l'examen  nécessite une bonne connaissance de
l'anatomie. (32 os, 31 articulations!)
Il faut savoir un minimum de  la nouvelle nomenclature internationale:
astragale=talus, scaphoïde=os naviculaire, péroné= fibula, articulation
sous-astragalienne=articulation subtalienne, achille=tendon calcanéen.

Il est indispensable de bien connaître la normalité pour reconnaître le
pathologique et de s'astreindre au début au moins à un examen systématique
pour progresser sémiologiquement : c'est un long appprentissage un peu
barbant au départ  mais au combien valorisant à terme , qui améliore la
relation médecin malade, favorise la confiance, permet d'expliquer avec
plus de conviction la non nécessité d'examens complémentaires systématiques.

1)L'examen du pied est fait dans le cadre de l'examen clinique général ou
rhumatologique: intrication fréquente avec des problèmes extra-articulaires
variés, dermatologiques( mycoses, verrues ....), vasculaires, neurologiques
notamment  (de nombreuses affections neurologiques débutent au niveau du
pied, par exemple les polynévrites).Même le syndrome conversif existe : "
j'en ai plein les bottes".
	(n'oubliez pas de faire enlever les chaussettes lors de l'examen
général)

2)L'examen peut être fait dans le cadre d'une consultation podologique: la
cause majeure de consultation sont les métatarsalgies puis viennent les
troubles de la marche, les déformations et les troubles trophiques.

3)Le sportif : un monde bien à part

Il faut bien examiner la marche quand le patient rentre dans votre cabinet,
Le patient doit être déshabillé jusqu'à la taille.Ne  pas oublier
d'examiner les chaussures usagées( je pause, je tord, je plie), mine de
renseignements pour l'exploration des problèmes statiques et savoir
conseiller le chaussage.

Il faut bien connaitre un pédicure-podologue pour les soins de pédicurie,
les orthèses plantaires, prises en charge par la SS ( les tarifs n'ont pas
été revus depuis très longtemps, certains les dépassent beaucoup,
renseignez-vous),les orthèses d'orteils ne sont pas nomenclaturées et
pourtant si utiles pour certains soins palliatifs. Le médecin reste le
maitre prescripteur des semelles, ne vous les laissez pas imposer, elles
sont d'ailleurs souvent inutiles surtout chez l'enfant (  en particulier
une orthèse plantaire ne corrige pas un genu valgum, ni un pied qui tourne
en dedans - un pied creux ou plat bien toléré ne justifie pas de correction
- les inquiétudes orthopédiques des mères sont la plupart du temps
injustifiées- , l'investissement dans des chaussures coûteuses est bien
souvent inutile) Sur 100 pieds plats chez les enfants, 60% guérissent, 35%
sont modérés et indolores, et 5% sont sévères dont 2% douloureux.

		    	 L'examen clinique du pied

Age
Profession                                                        sport

Motif de consultation
	-douleur
	-troubles de la marche
	-déformation et difficulté de chaussage
	-troubles trophiques
	-autres
Histoire clinique
	-date début des troubles
			-brutal
			-progressif
	-facteurs déclenchants
			-traumatiques
			-autres
	- prédominance D-G
Douleur
	-siège précis
	-mécanique, inflammatoire
	-brulures, élancement, piqûre
	-unilatérale, bilatérale
	-permanente, intermittente

Pied déchaussé
	-marche  :déroulement du pas     -sur la pointe
							         -sur le talon
							         -sur le
bord externe, interne
	-station debout
			-assise plantaire( podoscope)
				- normale
				- creux         degré
				- plat   	         degré
			-aplomb antérieur
				-normal
				-affaissé
				-inversé
				-pulpe orteil
				-durillons                       siège 1 2
3 4 5
			-assise talonnière
				-axe postérieur
					-valgus
					-varus
					-normal


				-profil talon
					-excessif
					-insuffisant
					-forme et orientation
			-vue dorsale
				-orteils         formule
				-avant-pied
					-hallux valgus
quintus varus            triangulaire
					- pied ancestral
					-griffe
type                          siège  1  2   3  4    5
			-axe des membres inférieurs
				-genu valgum            DIM=
				-genu varum              DIC=
		-pied en décharge
			-bilan articulaire
				-sensibilité articulaire
					-tibio-tarsienne,
sous-astragalienne, médiotarsienne
					-lisfranc
				          -	métatarso-phalangienne 1 2
3 4 5
					-IPP
1 2 3 4 5
					-IPD
1 2 3 4 5
				-hyperlaxité articulaire
				-cotations

	droite       gauche
					tibio-tarsienne
						-flexion dorsale

						-flexion dorsale
					1ère MTP
						-flexion plantaire
						-flexion dorsale
					éversion-inversion
					pronosupination avant-pied
					sous-astragalienne

	-	point douloureux
	-	réductibilité des vices statiques

		Exploration tendino-aponévrotique
			tendon de la région 		 sous calcanéenne

	rétrocalcanéenne
								interne
								externe
			aponévrose plantaire

	Examen neurologique

	Examen vasculaire


	Examen dermatologique
	-trophicité            oedème
	- ongles
	-mycose

Pied chaussé

	-marche
			- boiterie
			-passage du pas
			-attaque du pas
	-chaussure
			-usure
			-déformation
	orthèses déjà portées: valables,  non valables

Bilan radiographique

Scintigraphie

IRM

TOMODENSITOMÉTRIE

Semelles prévues
Interventions prévues
____________________________________________________________

    Consultation podologique en pratique
Il faut bien examiner la démarche spontanée de votre patient, de votre
salle d'attente à votre cabinet  de consultation, boiterie en particulier,
aide d'une canne?  et de quel coté ( en principe toujours du coté opposé à
la douleur).

 L'interrogatoire est capital en rhumatologie et l'on doit insister sur les
points suivants:
	-  les motifs de la consultation
	- les facteurs déclenchants, traumatismes, activités physiques
inhabituelles et  sportives
	-  la localisation précise de la douleur avec le doigt (car elle
oriente en grande partie le diagnostic étiologique), en précisant son
caractère mécanique ou inflammatoire - le mouvement, l'appui, la chaussure,
trouble le schéma habituellement connu, mécanique-inflammatoire -, le
caractère uni ou bilatéral, symétrique ou non des symptômes .Les conditions
d'apparition de la douleur sont dominées par la notion d'appui, la raideur
est rarement une grosse gêne en soi.
	-  la gêne à la marche,  le chaussage habituel.
	-  les atcds personnels et familiaux( penser à l'insuffisance osseuse)
	- certains médicaments sont dangereux notamment les quinolones pour
les tendons, les corticoides pour les tendons et pour les os.

L' inspection du pied se fait au mieux sur un podoscope , (appareil qui
cependant n'est pas indispensable à mon avis car outil purement statique)
où l'on peut faire le tour du malade.L'inspection examine les deux pieds
même quand un seul est en cause.

Vu d'en haut, le tarse est légèrement dévié en dehors par rapport à
l'arriere-pied
Le canon des orteils est-il grec ( 2ème orteil plus long que le premier,
canon de la bauté, le pied le plus facile à chausser),égyptien ( le plus
fréquent) ou carré.

La géométrie ancestrale du métatarse, brièveté excessive et le varus abusif
du premier métatarsien qui est trop mobile, existe dans un cas sur six:
l'insuffisance du premier rayon qui en découle , explique l'hallux valgus,
le syndrome douloureux du second rayon et la métatarsalgie médiane.

 Les orteils doivent reposer à plat sinon il existe une griffe. L'arche
interne reste au dessus du sol, l'on peut passer le doigt en dessous ( dans
le cas contraire il existe un pied plat ou valgus),l'arche externe est au
contact du sol sinon il existe un pied creux.L'axe calcanéum-talon-achille
est perpendiculaire au sol (l'axe de l'arrière-pied peut avoir un valgus
qui ne doit pas dépasser 5°, le varus est toujours pathologique existant
surtout dans les pieds creux). Il existe une arche antérieure au niveau des
têtes métatarsiennes seulement en décharge.
Il faut rechercher un excès de torsion du squelette jambier, un défaut
d'axe au niveau du genou,un problème au niveau de la jambe

L'examen doit être orienté par l'emplacement de la douleur qui au niveau du
pied est percue non loin de la cause en général

Il ne faut pas oublier l'espace interdigital, localisation privilégiée des
mycoses
( fissuration, desquamation odorantes presque pathognomoniques, à traiter
au moindre doute et sans prélèvement préalable en général) et des ¦ils de
perdrix souvent la conséquence d'un chaussage trop serré justifiant  de
séparateurs d'orteils du commerce si nécessaire sur mesure en élastomère de
silicone. L'hyperhydrose est très handicapante et si les soins locaux  sont
insuffisants, il faut savoir proposer des séances de ionophorèse, 5 séances
sur un mois , l'appareil peut être acheté par le patient si nécessaire.

Il ne faut pas confondre les durillons avec les verrues ( arrondies qui
repoussent les sillons de l'épiderme, ne sont pas localisées en général au
niveau des points d'appui, masse blanchâtre filamenteuse après ablation de
la couche cornée, superficielle, papilles hypertrophiques rouges), la tâche
blanchâtre, jaunâtre de la mycose  unguéale  et l'ongle incarné (le
traitement consiste en l' ablation chirurgicale de la matrice de l'ongle
sous anesthésie locale et phénolisation) Il existe toujours une raison
mécanique aux dystrophies unguéales.

Les parties molles réagissent  par une hyperkératose à l'hyperpression, la
douleur est en rapport avec l'ischémie sous-jacente, puis peu à peu
apparait une  atrophie du capiton plantaire.Si l'hyperkératose est
ponctuelle ou limitée cela corrrespond à un cor, lorqu'elle est plus
étendue à un durillon.

A l'examen de la  chaussure il existe normalement une usure paramédiane,
externe, et limitée. Il faut examiner le cuir, le contrefort, la bonne
pliure au niveau des têtes métatarsiennes, l'enroulement, le cambrion,
pratiquer le test de l'essorage .
L'assise plantaire normale
	-en bipodal équilibré, il existe 3 arches, reposant sur 3 piliers
squelettiques
			-2 piliers antérieurs: 1ère et 5 ème tête métatarsienne
			-un pilier postérieur large: tubérosité postérieure
calcanénne
			-l'arche antérieure est tranversale, en fait
clavier du 1er à la 5ème tête métatarsienne, les arches longitudinale
interne et externe
	il existe un ovale talonnier, une bande externe plus restreinte,
l'isthme, une bande transversale antérieure, l'axe antéro-postérieur de
l'ovale va couper l'appui pulpaire au niveau du 2ème orteil.
	L'isthme est au centre du problème
	- rétréci, cela correspond au pied creux qui représente 90%des
pieds statiques
	- élargi, au pied plat, beaucoup plus rare 3%
      il n'est pas rare que les assises plantaires soient asymétriques(
gaucherie ou droiterie du pied  ----> latéralisation fréquente de la
souffrance)

Il faut demander au malade de marcher, normalement comme dans la rue si
possible, puis sur les pointes et sur les talons, sautiller en bipodal puis
en unipodal, s'accroupir talons-fesses sans relever les talons ( recherche
d'argument en faveur d'un achille court), faire le test de Freeman en cas
de séquelles d'entorse ( montée sur la pointe du pied côté sain puis
pathologique, yeux ouverts puis fermés pour apprécier le degré
d'instabilité de la cheville).

L'examen propement dit, sujet couché sur le dos, les bras le long du corps,
éventuellement un coussin sous le creux poplité, et aussi en décubitus
ventral pour l'examen de l'arrrière pied en particulier.Il faut toujours
penser à l'anatomie en palpant ( os en général sous-cutané, leurs saillies
constituent les points de référence les plus pratiques pour la
palpation).Certains préfèrent examiner le patient en position assise,
jambes pendantes , assis devant lui.
Nous n'insisterons que sur les points cliniques les plus importants
concernant chaque région du pied.Ne jamais oublier de faire un examen
comparatif.

EXAMEN DU METATARSE
	- il faut analyser les déformations de l'avant -pied dans le plan
horizontal
	- sur le patient en charge, avec deux  doigts vérifier s'il existe
un comblement du méplat à la partie antérieure de chaque espace, entre les
extenseurs.
	- en décharge, la formule des orteils, l'examen de la plante du
pied souvent mieux vue en décubitus ventral genoux à 90°, qui est le
"miroir du pied", vérifier la souplesse de la barre métatarsienne par la
manoeuvre de l'enroulement de l'avant-pied,  rechercher une douleur à la
pression plantaire de chaque tête métatarsienne, puis à la face dorsale de
la diaphyse. Pour chaque espace intermétatarsien, divergence des 2
orteils?recherche de souffrance du nerf digital surtout dans le 3ème
espace,un seul de ces signes suffisant pour le dg de Morton- sonnette à la
partie ant-inf de l'espace intercapitométatarsien, lasègue d'orteil,
pression latéro-latérale de l'avant-pied, douleur lors de la friction entre
les têtes métatarsiennes, hypoesthésie en feuillet de livre.
	- vérifier l'absence de douleur au niveau des sésamoïdes dans les
douleurs du premier rayon, sous la première tête.

EXAMEN DU TALON
	- regarder le patient marcher  normalement "comme dans la rue",
puis sur les pointes, et sur les talons, sautiller en bi puis en unipodal,
faire le bilan dynamique de l'Achille en demandant une élévation unipodale
sur les pointes et l'accroupissement talon au sol ( douleur à l'étirement),
rechercher un achille court en chiffrant la flexion dorsale du pied 20 à
30° genou fléchi, 0° si le genou est tendu.Le tendon d'Achille est une
grande victime du sport.Tester également le jambier postériuer et les
péroniers latéraux.
	- la palpation du talon à sa partie plantaire  antéro-interne,
siège électif de la talalgie plantaire commune.

EXAMEN DE LA SOUS-ASTRAGALIENNE
Elle permet une bascule en dedans et en dehors de l'arrière pied.L'examen
est plus facile en décubitus ventral.
	- la douleur est localisée en dessous du coup de pied souvent à
maximun externe,surtout à la marche en terrain irrégulier, limitation
surtout calcanéo-varus avec des points douloureux essentiellement au niveau
de l'interligne externe (sinus du tarse: la pulpe du doigt s'y loge plus
facilement)
	- pour étudier sa mobilité prendre la cheville dans une main et
dans l'autre main on bascule le talon de dedans en dehors, à comparer avec
le coté opposé quand celui-ci est sain

EXAMEN DU MEDIO-PIED
	- c'est une zone frontière correspondant à l'isthme, souvent
négligée, elle permet des petits mouvement de torsion qui ne sont pas
chiffrables et sont à comparer avec le côté opposé.Avec la
sous-astragalienne, elle constitue une entité fonctionnelle, le complexe
articulaire de l'arriere-pied.
	- le tubercule du scaphoide est à 4 cm de la malléole interne(
insertion du jambier postérieur) et à 7 cm il y a la face interne du 1er
cunéiforme( insertion du jambier antérieur). Le musculo-cutané passe au
niveau de la partie médiane de la face dorsale du médiopied ( signe de
Tinel)
	- pour examiner le Chopart, une main fixe le coup de pied, l'autre
empaume le talon et le fait tourner en dedans et dehors.
	-  pour examiner le Lisfranc, pression latéro-latérale de la partie
antérieure du médiopied. Une main empaume et fixe le tarse antérieur,
l'autre imprime à la palette métatarsienne des mouvements de torsion et
antéro-postérieur.

Examen  de la tibio-tarsienne
	- il faut rechercher un épanchement: les 2 pouces sont appliqués à
la face antérieure de la cheville tandis que les autres doigts des 2 mains
compriment les gouttières rétromalléolaires.
	- La flexion dorsale est de 20 à 30°, la flexion plantaire est de
40 à 50°
( la diminution de la flexion dorsale irréductible correspond en général à
la rétraction du triceps sural)
	- il faut rechercher des mouvements anormaux de la tibio-tarsienne,
surtout lors de l'examen des séquelles d'instabilité d'entorse: tiroir
astragalien en flexion plantaire, ballotement astragalien. (Il ne faut pas
oublier le test de Freemann )

Systématiquement sera fait un examen neurologique succinct, en insistant
sur le bilan de la force musculaire comparatif, du tonus  par la manoeuvre
du ballotement, la recherche d' un clonus du peid, d'un signe de Rossolimo
ou de Babinski, un seul signe central permet le diagnostic de lésion
centrale, sans oublier bien sûr les achilléens.

Les pouls périphériques seront systématiquement recherchés.

L'examen clinique terminé , il ne faut hésiter à ponctionner la
tibio-tarsienne,qui est une articulation serrée, à la hauteur de la pointe
des malléoles, entre le jambier antérieur et l'extenseur, plus rarement une
ténosynovite, en demandant systématiquement ,la formule cytologique, la
recherche de microcristaux, l'examen bactériologique n'étant nécessaire que
si il existe plus de 1000 éléments par mm3.


En pratique
          Le diagnostic est évident en général:
			-la pathologie mécanique -creux, métatarsalgie,
talagie,
		-	plus rarement le rhumatisme inflammatoire de
diagnostic en général facile surtout si le contexte de rhumatisme est
connu. Il faut  l'évoquer chez l'homme jeune qui souffre d'un ou deux
arrière-pieds.
		-	parfois il n'y a aucun diagnostic de certitude ,
cependant l'examen est très rassurant, il faut alors donner du temps au
temps avec si nécessaire un traitement symptomatique en demandant au
patient de reconsulter en cas d'apparition de faits nouveaux, de
persistance ou aggravation des symptomes au delà de 3 à 4 semaines pour
refaire éventuellement des radiographies dans l'hypothèse d'une maladie à
décalage radio-clinique- fracture de fatigue, algodystrophie,
ostéonécrose-, ou après avoir réexaminé le pied décider d'investigations
complémentaires, biologie ou imagerie.
Les patients ne reprochent jamais un retard diagnostic si l'on a pris le
soin de leur expliquer notre conduite diagnostique et que  notre porte leur
reste ouverte.

		Le diagnostic justifie des examens complémentaires,
fonction de l'orientation clinique

			-radiographies standard avec parfois des comparatifs
				- les 3 incidences les plus importantes
sont le profil interne en charge, la face en charge de l'avant-pied(
souvent 2 clichés séparés), le déroulé ( vue planto-dorsale oblique
couchée) ou profil oblique externe couché, moins souvent l'incidence de
Meary.

			-si les radiographies simples sont normales, il
faut se poser la question  de l'intérêt d'une scintigraphie et ce d'autant
que la symptomatologie fonctionnelle (douleur) ne coïncide pas toujours
avec la topographie de la lésion. Savoir que l'échographie peut être utile
dans le diagnostic différentiel parfois difficile des métatarsalgies,
syndrome douloureux du second rayon, Morton ou bursite
intercapitométatarsienne?.

Quelques aphorismes
La pathologie du premier rayon ne se résume pas à la crise de goutte.Ne pas
oublier que la goutte n'a pas disparu, savoir y penser chez la femme qui
est ménopausée et qui prend des diurétiques.

La chirurgie ne supprime souvent pas les orthèses plantaires.Il n'y pas de
traitement médical de l'hallux valgus validé, le traitement n'est pas
systématiquement chirurgical loin s'en faut, les conseils de chaussage
peuvent suffire.Ne pas oublier de bien vérifier les pouls périphériques
avant toute intervention chirurgicale sur les pieds.Insister sur l'hygiène
des pieds chez le diabétique.

La polyarthrite débute et atteint surtout l'avant-pied alors que c'est
plutot l'arrière-pied pour la spondylarthropathie.

L'arthose est presque toujours post-traumatique sauf au niveau du lisfranc
et surtout de la 1ère MTP.( au niveau de la cheville, l'arthrose primitive
n'existe pas)
Penser à l'algodystrophie devant des tableaux déroutants, c'est une bonne
indication de la scintigraphie.Le pied est la localisation élective des
fractures de fatigue.

Penser à une synostose du tarse devant un pied plat contracturé chez
l'adolescent.
L'épine calcanéenne n'est pas indispensable au diagnostic de
myoaponévrosite plantaire.
Toute plaie anfractueuse doit guérir par le fond .
La localisation la plus fréquente du névrome de Morton est le 3ème espace
intermétatarsien.
Attention aux infiltrations sans  dg précis: cela peut précipiter par
exemple la luxation d'un syndrome douloureux du second rayon.

La rééducation a peu d'intérêt dans la pathologie du pied sauf cas particulier.

Une orthèse plantaire ne corrige pas une pathologie d'orteils

Conseils pour un patient portant des semelles

Conseils de chaussage

Références
 Lire absolument les articles du Dr BRAUN qui a été président de la société
francaise de médecine et chirurgie du pied.

Les monographies de podologie de Montpellier.
 MASSON- J-C CLAUSTRE et L SIMON.

Redécouvrir l'examen clinique, clé du diagnostic,
O BLETRY( formé à l'école GODEAU), MOIN Editeur 1995
Atlas de radiologie du pied, J MONTAGNE; MASSON 2ème édition 1985)

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