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PARKINSON
LES FLUCTUATIONS D'EFFET DE LA DOPA

Source : Parkinson N° 47 - Février 1998 - Revue du Laboratoire Roche
J.P Brandel - Hôpital Léopold-Bellan, 75014 Paris

Voir également : Parkinson - Trt initial

L'effet de la LDOPA est net au début de la maladie avec une amélioration continue au long du nyctémère.
Cette période dure en général qques années et fait place ensuite à une période de fluctuations des performances motrices avec ou sans mouvements anormaux involontaires.
La prise en charge devient difficile. Il existe cependant divers moyens thérapeutiques pour les combattre et améliorer la qualité de vie des malades.

CLINIQUE DES FLUCTUATIONS
AKINESIES
  • AKINESIE DE FIN DE DOSE (wearing-off)
    Souvent la première à apparaitre. Elle se traduit par la réapparition des signes parkinsoniens plusieurs heures aprés la dernière prise de LDOPA
  • EFFET DE FIN DE DOSE AVEC COMPLICATION
    Aux signes de blocage s'ajoutent des mouvements involontaires rendant difficile l'interprétation exacte des troubles
  • BLOCAGES RESISTANT AU TRAITEMENT
    Surviennent à heures fixes dans la journée, surtout l'aprés-midi ou le soir
  • FLUCTUTATION AU HASARD ( yo-yo ou on-off)
    Blocages et déblocages surviennent au hasard sans aucun rapport avec la prise de traitement.
    Elles sont dues à la coexistence des fluctuations décrites ci-dessus.
  • FLUCTUATIONS RESISTANTES
    Tout aménagement thérapeutique reste inefficace

    DYSKINESIES
  • MILIEU DE DOSE
    Surviennent à l'acmé de l'efficacité de la LDOPA. Ce sont des mouvements choréiques
  • DIPHASIQUES
    Sont observées en début et en fin de dose.
    Elles sont caractérisées oar des postures dystoniques ou des mouvements de grande amplitude detype choréique ou ballique
  • DYSTONIE DU PETIT MATIN
    Elle apparait la matin alors que le patient est bloqué.
    En général douloureuse, fixe, touchant le pied ou la main.

  • LA PRISE EN CHARGE DES FLUCTUATIONS
    Toujours difficile. L'avenir est la prévention.
    LA PREVENTION
  • Deux questions fondamentales : Quand introduire la LDOPA ? Faut-il associer un agoniste ? Et quelques points à souligner :
    * La LDOPA n'est pas toxique
    * La qualité de vie et la survie est significativement améliorée sous LDOPA
    * Il semble qu'à terme la LDOPA n'entraîne ni augmentation de la dégradation motrice ni modification à la réponse au trt.
    * Ne pas utiliser des doses importantes au début de la maladie parait réduire l'apparition des fluctuations et les mouvements anormaux involontaires
    * Différer l'introduction de la LDOPA en utilisant un agoniste dopaminergique en monothérapie permet de retarder l'apparition des complications motrices mais l'effet s'épuise en qques mois

    La statégie la plus couramment active est d'introduire la LDOPA dés que l'état clinique l'impose, à doses faibles réparties sur la journée, en associant souvent un angoniste dopaminergique
    (Voir également : Parkinson - Trt initial)


    LE TRAITEMENT DES FLUCTUATIONS
  • FRACTIONNER LES DOSES
    Efficace sur l'akinésie de fin de dose et les movements anormaux involontaires
  • CHANGER LES FORMES GALENIQUES
    L'association de formes retard et rapide ( dispersibles) permet d'améliorer les effets on/off
    Un régime alimentaire pauvre en protéines, peut chez certains patients, d'améliorer les fluctuations.
  • UTILISER DES ADJUVANTS
    * Les agonistes dopaminergiques sont trés employés pour renforcer et prolonger l'action de la LDOPA
    * Les I-COMT , bientôt disponibles, stabilisent les taux plasmatiques de la LDOPA. Ils réduisent les akinésies de fin de dose, les effets on/off mais peuvent augmenter les mouvements anormaux involontaires.
    * Les IMAO-B ont uen action agoniste dopaminnergique mais leur action réelle reste à démontrer.
  • AGIR A LA PERIPHERIE
    Les produits agissant sur la motricité gastrique peuvent améliorer l'absorption digestive de la LDOPA
  • REDUIRE LES DYSKINESIES ET LES PHENOMENES DYSTONIQUES
    * Divers médicaments ont été essayés. Leur efficacité est généralement partielle et documentée sur des petites séries : Anticholinergiques à faibles doses, la buspirone (BUSPAR*), propanolol, fluoxétine (PROZAC*), la clozapine
    * Les dystonies douloureuses du petit matin peuvent être améliorées par des injections de toxine botulique
  • AGIR AU NIVEAU CENTRAL
    * Chirurgie stéréotaxique
    * Stimulation des noyaux gris centraux (pallidum interne pour les duskinésies, noyau sous thalamique pour l'akinésie)
    * Expérimental : thérapie généique, matériel encapsulé, greffes intrastriales

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