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MALADIE DE PARKINSON
Le Traitement Initial

Source : Revue PARKINSON N° 45 - Octobre 1997 ( Laboratoire Roche )
MAJ : 1999 - 2000 - 2003 - 2004

Voir également : Parkinson - Diagnostic
Voir également : Les faux Parkinson


Depuis l'apparition de nouvelles molécules - généralement agonistes de la dopamine - (cagergoline, lisuride, pergolide, ropinirole,etc...) plus la bromocriptine, les IMAO-B et bientôt les ICOMT ( inhibiteur de la catéchol-ortho-méthyl-transférase ) le traitement de la maladie de Parkinson s'est largement compliqué.
Différentes écoles s'affrontent.... et confirment ainsi que la réponse thérapeutique n'est pas unique.
Un long chemin difficile et fluctuant est devant nous.

Le traitement n'étant que symptomatique et l'évolution inéluctable, les questions essentielles sont :
  • Quel(s) symptome(s) gène(nt) le plus le patient ?
  • Quelles cartouches thérapeutiques faut-il conserver ?
  • Le traitement initial peut-il ralentir ou au contraire accélérer l'évolution ?
  • NB :Un patient parkinsonien est trés souvent dépréssif
  • LES FACTEURS DU CHOIX THERAPEUTIQUE
    ----
    Ldopa tôt, tard, LP ? Toxicité ?
    ---- Agoniste : association précoce ? Monothérapie ?
    ---- Les temblements dominent.
    ---- L'akynésie domine.
    ---- L'âge du patient.
    ---- Sélégiline et ICOMT
    ---- La dépression
    ---- Médicaments à proscrire ou à éviter dans la MP (Lien)

    Toute pathologie ou handicap intercurent ( ménopause, adénome de la prostate, etc... ) doit être traité comme d'habitude.
    La kinésithérapie précoce, l'adaptation de l'environnement sont trés importants




    .
    LDOPA : Tôt, Tard, Toxicité ?

    La encore, suivant les écoles....
    La ldopa reste le trt de base mais deux arguments peuvent inciter à retarder son emploi:
  • L'âge du patient < 55 ans et le risque des fluctuations akinétiques et mouvements anormaux invalidant ( cf infra âge du patient)
  • La crainte d'un effet toxique de la Ldopa sur les neurones dopaminergiques. A ce jour, cette hypothèse n'a jamais été étayée et l'influence de la Ldopa sur l'évolution propre de la maladie n'est pas connue mais probablement neutre.
  • Dopa standart ou forme LP ? La forme LP, outre l'observance, parait montrer un petit avantage.
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    AGONISTES DOPAMINERGIQUES : Association précoce, Monothérapie

    Les agonistes dopaminergiques ont " pour plaire " une demi-vie longue et une action directe sur les récepteurs dopaminergiques.
  • En monothérapie, des études avec la bromocriptine, lisuride (DOPERGINE ® ), le pergolide ont été menées.A 3 ans, seulement 25 à 30 % des patients en tirent un bénéfice suffisant.
    Esculape : Il parait logique de les utiliser pour les Parkinsons avant 55 ans.
    MAJ 2007
    La FDA dans un communiqué du 29 mars 2007 « FDA Announces Voluntary Withdrawal of Pergolide Products » annonce que le laboratoire Eli Lilly a décidé de retirer du commerce le pergolide, commercialisé aux USA sous le nom de Permax*, en raison notamment du risque d'atteinte des valves cardiaques.
    L'Afssaps dans un communiqué du 30 mars « Maladie de Parkinson Retrait du marché américain des spécialités contenant du pergolide » explique sa position concernant le pergolide, Celance*: Les restrictions de prescriptions déjà prises semblent avoir réduit le risque d'atteinte des valves cardiaques et le médicament reste commercialisé sous stricte surveillance, en attendant la prochaine évaluation.

  • Une stratégie alternative consiste à associer précocément un agoniste à la Ldopa afin d'en réduire les doses ce qui pourrait à long terme, réduire les fluctuations akinétiques et les dyskinésies.
    Cette hypothèse a été étayée par plusieurs études avec l'assocation Ldopa-bromocriptine.
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    L'ÂGE DU PATIENT

    Voir le trt des formes
    trémoréiques.
  • Les formes à début précoce ( avant 55 ans ) répondent bien à la Ldopa mais avec une évolution rapide vers la mouvement anormaux iatrogènes et les fluctuations akynétiques ( effets on/off) .
    La monothérapie par un agoniste dopaminergique (bromocriptine, lisuride ) ainsi que l'amantadine (MANTADIX ® ) peut être essayée. Certains patient répondent remarquablement.
    En cas d'echec ou d'échappement, la LDOPA est introduite progressivement.

  • Les formes d'apparition tardive ( aprés 70 ans ) sont moins exposées au risque de complications iatrtogènes par la dopathérapie mais des troubles moteurs ou cognitifs sont fréquents et sont peu sensibles au traitement ( sauf s'il existe une dépression ).
    La Ldopa à petites doses 150-300 mg est indroduite d'émblée.
    La place des agonistes, IMAO-B et ICOMT est encore discutée.
    Les effets indésirables ( Hypotension orthostatique, toubles psychiques...) sont plus fréquents.
  • Entre les deux, la situation est moins tranchée mais débuter par une association agoniste-Ldopa est souvent la voie choisie
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    LES TREMBLEMENTS DOMINENT
    Dr G. Fénélon - Hôpital Ténon - Paris

  • L'abstention thérapeutique est licite chez un patient agé peu géné par les tremblements
  • Les anticholinergiques en l'absence de CI ( adénome prostatique, glaucome à angle fermé ) : triphexyphenidyle ( ARTANE ® ) ,tropatépine ( LEPTICUR.® ) bipéridène (AKINETON RETARD ® )..
  • Le piribédil ( TRIVASTAL )
  • Ldopa en cas d'échec. L'effet antitrémoréique nécessite parfois des doses plus éleveées que l'effet anti-akinétique ce qui limite son emploi en première intention.
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    LES FORMES AKINETO-HYPERTONIQUES
    Dr G. Fénélon - Hôpital Ténon - Paris

    Qu'elles soient avec ou sans tremblement.
  • L'abstention thérapeutique reste licite dans les formes sans gêne fonctionnelle ni handicap.
  • Dans formes à début tardif (> 70 ans ), un concensus existe pour l'usage de la Ldopa en particulier s'il existe des troubles cognitifs associés.
  • Dans les formes précoces ( < 55 ans ) la dopathérapie est retardée. Les choix possibles sont la sélégiline (DEPRENYL ®), l'amantadine (MANTADIX ®) ou un autre agoniste dopaminergique avec si nécéssaire une association avec de faibles doses de Ldopa.
  • Entre 55 et 70 ans, le choix sera plus subjectf....
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    SELEGILINE - ICOMT

  • DEPRENYL ® (Sélégiline)
    Beaucoup de questions et peu de réponses pour le moment au sujet de cette IMAO-B :
    ---- Surmortalité par l'association avec la Ldopa ( British Medical j du 16/12/1996). Depuis d'autres travaux ont réfuté cette analyse
    ---- La sélégiline possède-t-elle un effet neuro-protecteur càd peut-elle ralentir l'évolution de la maladie ?
    ---- Peut-elle à long terme diminuer/retarder l'apparaition des complications
    akinétiques et dyskinétiques de la dopathérapie ?
    Avec 6 ans de recul : trop de risque dans la maladie de Parkinson

    Prescrire N° 227, Avril 2002

  • ICOMT Ils sont pour principal effet de diminuer la dégradation périphérique de la Ldopa et donc de prolonger sa demi-vie.
    Leur intérêt est établi dans les formes fluctuantes de la maladie.
    Leur place dans le traitement initial n'a pas encore été établie
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    LA DEPRESSION
    Source : Revue PARKINSON N° 37 - Novembre 1995 (Laboratoires Roche )

    Elle atteint pratiquement un patient parkinsonien sur deux
    Les traitements proposés sont :
  • BZP : on utilise plutot les demi-vie longues : oxazepam (SERESTA ®), lorazepam (TEMESTA ®) , bromazepam (LEXOMYL ®) mais la tendance serait plutot vers les antidépresseurs sédatifs à faible dose.
  • Tricycliques dont les propriétés anticholinergiques sont favorables peuvent aggraver une confusion.
    L'amitryptiline (LAROXYL *) possède une action sédative et antalgique sur les dystonies musculaires.
    L'imipramine (TOFRANIL*) et le clomipramine (ANAFRANIL*) bien que non sédatifs possèdent une action spécifique sur les
    attaques de panique
    le mianserine ( ATHYMIL*) est sédatif et parait particulièrement bien toléré. La prise est essentiellement vespérale.
  • Les sérotoninergiques sont également bien tolérés mais avec risque anxiogène avec le PROZAC*.
    l'IXEL* sérotoninergique et noradrénergique dans les formes résistantes.
    La survenue d'un syndrome de surdosage doit être particulièrement surveillée.
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