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SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES
SMD

Source : Opion/bio Supplément au N° 206/ 17 avril 1998

Les SMD sont essentiellement des maladies du sujet agé, > 50 ans avec une médiane à 70 ans.
Leur fréquence parait être sous estimée car ces syndromes sont souvent peu symptomatiques : 0,6/100 000 pour les moins de 50 ans et 89/100 000 pour les plus de 80 ans.
Les SMD sont généralement primitifs mais peuvent être secondaires à des chimiothérapies, radiothérapie, exposition au benzène et s'accompagnent alors souvent d'une myélofibrose difficile à diagnostiquer.

SEMIOLOGIE
---- Les SMD sont souvent cliniquement muets
---- SF d'anémie ( asthénie, dyspnée, pâleur,..)
---- Incidents hémorragiques par thrombopénie
---- Incidents infectieux par leucopénie

BIOLOGIE SANGUINE
---- Mono-cytopénie isolée, souvent une anémie
---- Bi-cytopénie ou tri-cytopénie
Les anomalies qualitatives (macrocytose, anisocytose, poïkilocyotose, polychromatophilie, corps de Jolly, hypersegmentation, chromatine condensée, granulations anormales, corps de Dôhle, etc...) des lignées orientent le diagnostic dans la majorité des cas.
L'existence d'une monocytose, d'une myélémie, d'une blastose plus ou moins marquées orientent vers une entité particulière.
Plus rarement découverte fortuite d'une anomalie aquise de l'hémoglobine lors d'une électrophorèse ou d'un dosage de l'Hb glyquée.

MYELOGRAMME
Classiquement riche contrastant avec la cytopénie périphérique, signe une hématopoïèse inefficace.
La BOM est plus parlante en cas de myélofibrose.
Les anomalies morphologiques des différentes lignées sont d'une importance capitale.

Catégorie Sang périphérique MoelleEvolution.
AR : Anémie
réfractaire
Anémie
arégénérative
normo ou macrocytaire
Blastes<1%
Monocytes <1 000 000/ml
Blastes<5%
Ring-sidéroblates <15%
des érythroblastes
Evolution lente
Défavorable
Moyenne de survie 42 mois
Acutisation est la règle
ARS : Anémie
réfractaire
sidéroblastique
Anémie modérée (Hb>8g/l)
arégénérative
normo ou macrocytaire
Blastes < 1%
Monocytes < 1 000 000/ml
Blastes < 5%
Ring-sidéroblates >15%
des érythroblates
Espérance de vie 8 à 15 ans
Transformation 7-8% des cas
AREB : Anémie
réfractaire
avec excés de blastes
Anémie
Blastes entre 1% et 5%
monocytes < 1 000 000/ml
Blastes entre 5 et 20 % Tranformation aiguë
qques mois (25% à 17 mois)
Médiane de survie 18 mois
AREBt : Anémie réfractaire
avec excés de blastes
en transformation
Blastes > 5% Blastes entre 20 et 30%
Corps d'Auer dans les blastes
Tranformation aiguë
25% à 7 mois
Médiane de survie 7 mois
LMMC : Leucémie
myélomonocytaire
chronique
Monocytes > 1 000 000/ml
Myélémie
Blastes < 5%
Balstes < 20%
Monocytose avec
promonocytes
Stabilité sur plusieurs mois voire années
Transformation 15-20%
Médiane de survie 2 ans mais grande variabilité individuelle


Les myélodysplasies.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the NEJM ( 10/02/2005 ).
Lien: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/6/536

Se classent en idiopathiques, secondaires et iatrogènes ( alkylants, radiations... ).

Les formes idiopathiques se développent surtout chez les personnes âgées.
  • incidence dans la population: 5 par an et pour 100000 personnes.
  • mais elle augmente de 20-50 /an et pour 100000 personnes après 60 ans. Chaque années, 15000 nouveaux cas aux USA.
  • sont au moins aussi fréquents que les leucémies lymphoides chroniques, forme de leucémie la plus commune en Occident.
Asymptomatiques au début, découvertes au hasard d'une FN. Certains ont des symptômes d'anémie, souvent macrocytaire et réfractaire aux folates et à la vit.B12. Neutropénie ou thrombocytopénie ou les 2 peuvent être découvertes initialement ou plus tard.

Frottis sanguin: anomalies comme des neutrophiles hypogranuleux et noyaux peu segmentés, plaquettes de grande taille.

Moelle osseuse: typiquement cellulaire avec diverses anomalies morphologiques ( moelle dysplasique ). Chez un patient sur 5 elle est hypoplasique, évoquant une anémie aplasique.

Selon le dogme actuel, il s'agirait d'une pathologies clonale. En réalité, on n'en est pas certain: en effet ce qui caractérise les cellules souches est leur difficulté à se renouveler et se différencier. Phénomène amplifié par l'âge ( diminution du nombre des cellules souches ) et par des modifications de l'environnement médullaire: ceci est particulièrement net chez des sujets qui ont été exposés à des agents chimiques ou physiques.

Il en résulte des perturbations des interactions entre cellules progénitrices et les cellules du stroma médullaire, probablement origine d'une hématopoièse inefficace. Il pourrait en résulter par la suite une prolifération clonale.

Les désordres purement érythroides, comme l'anémie sideroblastique avec ou sans érythroblastes en couronne sont essentiellement liés à une apoptose excessive des précurseurs érythroides les plus différenciés ( érythropoièse inefficace ).

Pour diagnostiquer ces syndromes, il faut d'abord éliminer les anémies les plus fréquentes. Ce n'est qu'ensuite qu'on peut penser à une myélodysplasie.
  • L'aspiration dela moelle ( pour évaluer les anomalies morphologiques des précurseurs hématopoiétiques ), la biopsie médullaire ( pour évaluer la cellularité et l'organisation de la moelle ), la cytogénétique ( pour identifier des anomalies chromosomiques non aléatoires ) sont obligaroires pour le diagnostic.
La classification de l'OMS est très utile pour définir les sous-types, d'une grande diversité.
De même est très utile le système de score pronostique pour prédire la survie, le risque de transformation leucémique et faciliter la prise de décision.
La thérapeutique doit être adaptée à chaque cas. De nombreux traitements n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ont été abandonnés.
Le seul traitement capable de prolonger la vie est la transplantatiion de cellules souches hématopoiétiques allogènes. Environ 1/3 des patients sont guéris mais 8% seulement ont un donneur et relèvent d'un tel traitement.
On peut proposer une chimio. à des patients qui ont de nombreux blastes mais habituellement, on a des rémissions complètes que chez des patients assez jeunes avec des caractéristiques cytogénétiques favorables.
L'azacitidine peut être efficace chez des sujets âgés, grâce peut-être à une hypométhylation de séquences particulières de DNA.
Autres traitements potentiellement efficaces: l'immunosuppression par une globuline antithymocytaire ou la cyclosporine, ou encore une stimulation de l'érythropoièse par l'érythropoiétine.
Ces traitements ne sont efficaces que dans de petits sous-groupes de malades.
Selon les directives, la majorité de ces patients ne doivent pas être traités ou relèvent de traitements symptomatiques, par exemple transfusions de globules rouges avec chélation ferrique. Mais la dépendance vis-à-vis des transfusions n'est pas de bon pronostic, probablement parce qu'il s'agit alors des inéfficacités les plus graves.
La lenalidomide, analogue de la thalidomide sans ses effets secondaires neurotoxiques, est en cours d'essai. Elle augmente la production d'hématies et inhibe la granulocytopoièse et la mégakaryocytopoièse. Il est probable qu'elle modifie favorablement l'environnement médullaire. Des rémissions cytogénétiques complètes ont été observées dans le syndrome 5q: il est donc difficile d'éliminer totalement la possibilité d'une action sur les clones dysplasiques avec délétion 5q31.1.
Elle semble un traitement prometteur pour environ 1/3 des patients atteints d'une perturbation purement érythroide, ou avec un score de faible risque: obtenir une indépendance aux transfusion est pour ces malades un résultat majeur, qui pourrait se traduire aussi par une meilleure survie.
Reste à définir avec plus de précisions la faisabilité et les effets indésirables de ce médicament: il ne doit être actuellement utilisé que dans le cadre d'un essai thérapeutique.
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