épaule fmc2
L'EXAMEN DE L'EPAULE
Pour contacter l'auteur : Dr Claude Dapogny - Rhumatologue

4,2% des consultations de médecine générale concernent l'épaule. La sémiologie de l'épaule a beaucoup progressé depuis quelques années à l'instar de celle du genou.
L'épaule viellit par ses tendons et non par son articulation contrairement à la hanche.

Des connaissances minimales en anatomie et en biomécanique sont nécessaires pour bien comprendre la pathologie:



---- La gléno-humérale peut être assimilée à une une balle de tennis s'articulant avec une pièce de cinq francs

---- L'espace sous-acromial: la voûte ostéofibreuse est étroite et inextensible ( bord antéro-inférieur de l'acromion et ligament acromio-coracoïdien )

---- la coiffe des rotateurs( 4 muscles et le biceps): elle s'oppose en permanence à l'action ascensionnelle du deltoïde, et donc stabilise la tête humérale avec centrage actif de la tête face à la glène. Le sus-épineux et le long biceps répondent au ligament acromio-coracoïdien et au bec antéro-inférieur de l'acromion - il existe un frottement lors de l'élévation du bras en RI en cas de déséquilibre deltoïde-coiffe

---- La bourse sous-acromio-deltoïdienne entre l'acromion et la coiffe.



En pratique quotidienne, il faut affirmer
---- que l'épaule est bien responsable des symptômes douloureux - le diagnostic différentiel notamment avec une affection cervicale est parfois difficile, les associations étant de plus assez fréquentes.
---- que la douleur relève d'une pathologie de la coiffe, pathologie la plus fréquente - 90 à 95% - . (Le diagnostic de capsulite ou d'épaule pseudo-paralytique est facile en général.)
---- préciser le siège et la gravité des lésions.
(Il faut abandonner le terme de périarthrite scapulo-humérale)

L'interrogatoire est capital
---- insiter sur le côté dominant, la profession, les sports pratiqués, les activités de bricolage de loisirs à la maison, la motivation du patient
---- la notion d'âge est importante:
.......... < 25ans, penser à l'instabilité
.......... âge moyen : calcification ou capsulite
.......... >50ans, la pathologie de la coiffe est de loin la plus fréquente

La douleur est le motif principal de consultation
---- elle n'a pas de valeur localisatrice (sauf pour l'acromio-claviculaire)
---- en général elle est antérieure ,externe ou diffuse au moignon de l'épaule, avec parfois des irradiations ascendantes vers le trapèze ou en latéro-cervical, plus souvent à la face antéro-externe du bras.
---- elle n'est jamais postérieure ( penser à une origine cervicale ou pathologie de l'angulaire)
---- surtout elle est reproduite par la mobilisation de l'épaule: c'est en général l'épaule qui est responsable lorqu'il existe une douleur en rotation interne de l'épaule.
---- il faut bien faire décrire par le patient le mécanisme déclenchant sa douleur.
---- il existe souvent des réveils nocturnes ( penser à la rupture de tendon): les atteintes de la coiffe dorment mieux sur le ventre, à plat ( il existe une ascension de la tête humérale en décubitus ce qui explique les douleurs nocturnes)
---- il n'y a pas de corrélation entre le handicap fonctionnel et l'atteinte anatomique ( beaucoup de ruptures étendues sont bien tolérées) .
---- Faire préciser les traitements déjà prescrit et leurs efficacités respectives.

L'examen

Il se fait en général assis sur la table d'examen en face du médecin et en
position couchée sur le dos   ( il est parfois quasiment impossible en cas
d'épaule hyperalgique: il faut demander une radiographie en urgence qui
permettra le plus souvent le dg de calcification en voie de résorption )

La fréquence des calcifications de l'épaule est estimée à 3 %de la
population générale, souvent chez des femmes de moins de 40ans, elles sont
faite d'apatites carbonatées, la physiopathologie des dépôts reste  mal
comprise. Elles intéressent  le plus souvent le tendon sus-épineux(80%),
puis le sous-épineux(15%), et le sous-scapulaire(5%) , sont bilatérales
entre 30 et 65%des cas, la plupart sont asymptomatiques et ne réclament en
conséquence aucun traitement, elles disparaissent souvent spontanément (
elles sont très rares après 70ans), seules 10% ont une évolution prolongée
et rebelle au traitement médical. Elles peuvent se manifester par une
épaule aigue hyperalgique, en rapport en général avec une migration dans la
bourse SAD, la calcification pouvant disparaitre au cours de cette crise, à
traiter par immobilisation transitoire par une écharpe, un traitement par
Cortancyl, 20à 30mg/j, et ou des AINS. Dans l'épaule douloureuse chronique
où il existe  une recrudescence nocturne des douleurs, l'examen clinique
est souvent normal, le traitement consiste dans le principe de l'escalade
thérapeutique, les antalgiques souvent insuffisants, les AINS si possible
le soir au coucher pour empêcher les réveils nocturnes très perturbants,
puis les infiltrations locales sans dépasser 3 dans les 6 à 9mois. En
d'échec  du tt médical au bout de  6à 12 mois , sous réserve que l'image
radiographique soit stable, il faut discuter une ponction aspiration de la
calcification ou l'ablation sous arthroscopie ( bons résultats dans 60 à
80%) rarement associée à une acromioplastie décompressive et seulement dans
les calcifications ce type C, non retrouvée à l'examen arthroscopique ou
s'il existe un acromion en crochet avec signes de conflit sous-acromial,
et dans l'avenir peut-être les ondes de choc extracorporelles?

- recherche d'une amyotrophie du sus-épineux surtout avec la palpation ou
du sous-épineux avec l'inspection signant une rupture ancienne ( penser
également à une pathologie du nerf sus-scapulaire chez le sujet jeune), une
diminution du galbe bicipital sous le sillon deltoïdien en rapport avec une
rupture du long biceps
- la subluxation antérieure de la sterno-claviculaire est fréquente et
banale, inquiète les patients , en général pas ou peu symptomatique

- recherche des points douloureux ( à quel stade, fin d'examen ?)
	la palpation de la région antérieure et de la coracoïde a peu
d'intérêt car toujours douloureuse
	les différentes insertions de la coiffe: peu de valeur diagnostique
( le biceps est antérieur quand l'épaule est à 10° de RI, c'est donc en
général le bord antérieur du deltoïde qui est palpé)
	Palper systématiquement les sterno et surtout les acromio-claviculaires
	l'inspection et la palpation recherchent une augmentation de volume
de l'épaule surtout antérieure, une fluctuation en faveur d'un épanchement
articulaire ou d'une bursite , examen difficile car l'épaule est très
musculaire contrairement au genou.

- étude des mobilités articulaires toujours comparatives
	-bien regarder le déshabillage
	-mouvements combinés actifs ( gestes usuels): main-nuque, main -dos

	-L'élévation antérieure, puis dans le plan scapulaire,la rotation
externe coude au corps ( RE1)  coude à 90°d'élévation dans le plan
scapulaire (RE2) puis bras en élévation antérieure à 90° coude fléchi à 90°
( RE3), - la valeur normale de la RE est propre à chaque individu -
	 puis la rotation interne main dans le dos en mesurant le niveau
atteint

la limitation de toutes les mobilités passives et actives ( surtout en
flexion et en rotation externe) avec des radiographies normales ou sans
lésion significative pouvant expliquer cette limitation est évocatrice
d'une capsulite
          ( chirurgie de l'épaule alors formellement contre-indiquée )
La raideur importante limite l'interprétation des tests cliniques, l'examen
peut alors être interrompu .
Parfois pour faire le diagnostic différentiel d'avec un enraidissement
d'origine antalgique l'on peut s'aider d'une injection de Xylocaïne dans
l'espace sous-acromial: si les mobilités sont normales cela est en faveur
de l'enraidissement d'origine antalgique
(si d'importantes douleurs limitent l'examen clinique, il est alors
intéressant d'injecter un anesthésique)
	l'absence d'élévation active, des mobilités passives correctes
évoquent une épaule pseudo-paralytique, caractéristique des vastes ruptures.

Il n'y a pas de problèmes de dg positif pour les raideurs de l'épaule, mais
plutôt des difficultés liées à la multiplicité des étiologies,
articulaires, péri-articulaires, capsulaires, autres.
La capsulite rétractile primitive est la plus fréquente des raideurs
capsulaires, les lésions prédominent à la partie antérieure de
l'articulation gléno-humérale dans l'intervalle des rotateurs et aussi dans
le récessus axillaire inférieur, se modifient avec le temps, il existe une
prolifération fibroblastique. Terrain dystonique fréquent, 8 femmes sur 10,
en général  en période péri-ménopausique. Toutes les amplitudes passives
sont limitées avec un "arrêt dur", surtout la RE, les radiographies
standards sont normales, scintigraphie et arthrographie n'ont pas d'intérêt
dg,

La phase douloureuse d'intensité variable dure de 3à6mois, la raideur
apparait progressivement , tout rentre dans l'ordre en 18à36mois, avec dans
25% des cas une limitation des mobilités passives modestes et des douleurs
mécaniques modérées qui gènent peu dans les gestes de la vie quotidienne.
Le tt le plus efficace est indiscutablement le tt local par injections
intra-articulaires de corticoides: 2 ou 3 injections à 15j d'intervalle,
l'assouplissement de l'épaule surtout  lorsque les douleurs spontanées et
nocturnes ont disparu, mobilisation passive à sec en respectant la règle de
la non douleur, arthrolyse sous arthroscopie d'indication exceptionnelle et
jamais avant 9 à 12 mois d'évolution : réséquer le ligament coraco-huméral
et la partie antérosupérieure  de l'articulation(  elle permet en plus
d'éliminer une pathologie associée et  un bilan lésionnel précis)

- la recherche des signes de conflit
	la douleur est révélée par la manoeuvre sensée reproduire le conflit
	le dg de conflit isolé est un dg d'élimination  après avoir éliminé
un rupture de coiffe ( c'est une pathologie dynamique, il n'y a pas
d'imagerie pour le dg)
	la manoeuvre de NEER         --------> conflit antéro-supérieur (
test xylo+)
		L' examinateur est derrière le patient, une main posée sur
l'acromion, l'autre élève le bras vers l'avant en rotation interne
(mouvement dans le plan de la scapula)
		accrochage douloureux ? le contre-test main en supination
ne déclenche pas l'accrochage douloureux
	la manoeuvre de HAWKINS    --------> 	conflit antéro-interne
		le médecin est devant le malade, le bras est à 90°
d'élévation antérieure stricte, coude fléchi à 90°et l'on imprime un
mouvement de rotation interne en abaissant l'avant-bras
	(il faut abandonner la manoeuvre de YOCUM)

	rechercher un arc douloureux  lors de l'élévation active du bras ou
accrochage entre 60 et 120° ( surtout lors de la descente de l'élévation)




la recherche d'une lésion de la coiffe ( les tests sont moins fiables dans
les lésions débutantes ) Examen comparatif indispensable

	analyse des différents mouvements contrariés. Mettre en évidence
une perte de force  et non reproduire une douleur  ( la douleur parasite
gène l'interprétation)
	la diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture
de coiffe: il est parfois difficile de faire la part des choses.


	Le sous-épineux
		la manoeuvre de Patte : le patient assis, bras à 90°
d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, le médecin
tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre
résistance, réponse évaluée de 0 à 5
		La rotation externe contrariée coude au corps
		le drop-sign en RE2: lors du lâcher de la rotation la plus
externe possible , le malade ne peut pas retenir
		lag sign: + dans les ruptures massives ( en général il n'y
a  plus de rotation externe active )
	Le sous-scapulaire
		le Lift-Off de Gerber ( en maintenant le coude): malade
debout , dos à l'examinateur, la main dans le dos est maintenue à qq cm du
rachis lombaire ,et l'on lâche la main en demandant de maintenir sa main à
distance de le région lombaire: l'impossibilité de le faire signe une
rupture complète  du sous-scapulaire,( dans ce cas il existe une
augmentation de l'amplitude de la RE coude au corps ) le test est beaucoup
moins fiable en cas de rupture incomplète.

Les lésions isolées du sous-scapulaire sont rares, en général après un
mouvement en rotation externe forcée, il existe des douleurs nocturnes, une
perte de force, une faiblesse en rotation interne, il n'y pas
d'instabilité., Lift-off + , diminution de force en RInterne, augmentation
passive de la RE une fois sur deux..Parfois la rupture est incomplète
( 1/3 sup), le Lift-off n'est pas toujours positif, parfois le jobe est
positif, comme le palm-up test, et souvent il existe une sensation de
claquement lors de certains mouvements( long biceps luxé, il existe souvent
une malposition interne de la LPB, une fois sur deux).Le tt est
chirurgical,nécessitant une réparation, après avoir fait un arthro-scanner
la récupération est complète dans 80% .


	Le long biceps ( la palpation est importante)
		La contraction coude fléchi avec palpation comparative ( la
déformation est inconstante)
		Le Palm-Up test est peu fiable, car le bras de levier est
très long
	Le sus-épineux
		-la manoeuvre de Jobe: le test le plus spécifique, c'est un
test de fonction , et non de douleur. Test de perte de force, comparatif,
avec pression vive et brève: ç'est l'abaissement immédiat du tonus qui est
important. Il faut le faire à la fin de l'examen clinique , car il est
souvent douloureux , et demander au malade de résister malgré la douleur .
Elle est souvent négative dans les ruptures partielles. 95% des ruptures
isolées du sus-épineux lèvent normalement le bras en abduction contre la
pesanteur.
		-presque toutes les ruptures de coiffe débutent par le
sus-épineux et ç'est l'atteinte du sous-épineux qui fait le pronostic.

Patient assis, bras à 90° d'élévation dans le plan de l'omoplate et en
rotation médiale(pouce vers le sol),le médecin imprime un mouvement
d'abaissement du bras en demandant de résister:
	- il résiste sans difficulté: manoeuvre négative
	- il ne peut opposer aucune résistance,la manoeuvre est positive,
cela signifie une rupture de tendon.
	- il peut résister quelques secondes, puis lâche en raison de la
douleur, la manoeuvre est dite douloureuse, l'interprétation plus
difficile, la valeur localisatrice moins franche.


Pathogénie des ruptures de coiffe:
	- elles résulteraient dans 95% des cas d'un conflit répété du
supra-épineux et du long biceps sous le bec acromial antérieur ( au début
bursite sous-acromiale puis fibrose de la bourse et tendinite)
	- et / ou dégénérescence progressive du tendon liée à l'âge et à
l'hypersollicitation: il existe une zone critique à la partie distale du
supra-tendineux, mal vascularisée, nette prévalence des ruptures partielles
de la coiffe à la face profonde du supra-épineux.( de plus
physiologiquement il existerait une prévalence des muscles rotateurs
internes sur les rotateurs externes qui disparait en cas de conflit
sous-acromial ce qui entraine une surcharge de la coiffe).
Pour Paul Grammont , le guide fibreux de l'élévation est le véritable pivot
de l'élévation, il oblige l'humérus à tourner en RE pendant la flexion et à
se porter en abduction automatique, les infraspinaux sont les moteurs.


La fiabilité des manoeuvres est variable selon les auteurs: elles sont
sensibles mais leur spécificité n'est pas excellente. Ces tests n'ont
aucune valeur dans les épaules calcifiées, l'examen permet seulement de
dire si l'épaule est enraidie ou non et la radiographie fait le dg.


-l'examen de l'acromio-claviculaire
	10% des douleurs de l'épaule, intriquées ou isolées.
	le patient montre du doigt en général la région douloureuse: il
existe un point précis
	Se placer derrière le patient et réaliser des mouvements de
circumduction de la ceinture scapulaire en rapprochant les épaules l'une de
l'autre en avant,
	la douleur est pratiquement constante en fin d'élévation
antérieure, en adduction horizontale croisée
	la pression de l'interligne à sa partie supérieure est douloureuse
	il faut rechercher une touche de piano ou un tiroir antéro-postérieur
                   (L'infiltration a parfois valeur de test dg et tt)



-la recherche d'instabilité

	le tiroir

	le sulcus-test  ------> laxité inférieure anormale

	le test d'appréhension ( avec douleur à l'armer ): placer le bras
en abduction à 90° en rotation externe et appliquer avec son pouce une
force dirigée en avant, les autres doigts placés à  la partie antérieure de
l'épaule cherchent à détecter un ressaut éventuel. Le test est positif si
le malade esquive la pression postérieure ou s'il craint la subluxation
qu'il connait.

	le test de repositionnement en décubitus dorsal: appuyer sur le
bras lors de la manoeuvre d'appréhension, pour faire disparaitre les
symptômes.

Les lésions du bourrelet glénoïdien peuvent à elles seules être
responsables de douleur de l'épaule. La physiopathogénie est mal connue.
Sont atteints surtout les hommes de 20 à 30 ans qui font des sports de
lancer ou comportant un armé-contré, il existe souvent un traumatisme
initial. La douleur est antérieure mal systématisée, mécanique, surtout à
l'armé du bras ou lors de la circumduction, il existe souvent un
dérangement interne       - ressaut, claquement, accrochage-.  Les
radiographies standards sont en général normales, instabilité
antérieure?éculement antéro-inférieur de la glène .
L'arthrographie-scanner est fiable pour les anomalies du bourrelet. La
certitude dg et le bilan lésionnel et le tt ne peut se concevoir que par
arthroscopie.

-l'examen du rachis cervical: 10% des douleurs de l'épaule.
	 lorqu'il existe un doute avec une NCB en général C5ou 6, c'est
l'examen de l'épaule qui permet le dg et non celui du rachis cervical (
dans les NCB, les patients dorment mieux la main derrière la nuque )
	si la clinique est insuffisante, l'on peut injecter 10 cc de
Xylocaïne en sous-acromial.

-l'examen neurologique
	Pathologie du grand dentelé, révélée si nécessaire en demandant de
faire des pompes sur le mur pendant 20 secondes: décollement du bord
interne de l'omoplate?
	Certains sd du canal carpien peuvent entrainer des douleurs
ascendantes.
	L'atteinte du nerf supra-scapulaire entraine une douleur
postérieure, une impotence à l'abduction et à la rotation latérale,
inconstamment une amyotrophie de la fosse supraépineuse.




Quelques aphorismes

	- Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport
avec une pathologie de la coiffe ( 95% de la pathologie de l'épaule)
	- Douleur de la ceinture scapulaire  inflammatoire cliniquement et
biologiquement chez sujet de plus de 50ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du
contraire, surtout s'ils existent des cervicalgies, des douleurs de la
ceinture pelvienne et des myalgies à la palpation associées ( chez le sujet
agé , l'hyperthyroïdie peut entrainer des douleurs inflammatoires de la
région scapulaire associées à une atteinte de l'état général)
	- Les grosses calcifications sont souvent responsables de douleurs
chroniques avec un examen clinique normal.
	- L'étiologie de loin la plus fréquente des épaules hyperalgiques
est la calcification en voie de résorption , il ne faut pas oublier les
rares arthrites septiques dont le pronostic dépend de la précocité du
diagnostic, et la chondrocalcinose
	- L'infection doit rester une hantise surtout après une
infiltration - après 48H une aggravation de la symptomatologie douloureuse
doit y faire penser-

	- Penser à l'épaule neurologique ( douleur isolée au départ,
Parkinson, Zona, .....) et aux affections viscérales ( surtout s'il n'y pas
de limitation ou douleur provoquée à la mobilisation de l'épaule),
cardiovasculaires, pleuropulmonaires, abdominales, plus rarement à un
syndrome de défilé thoracique.

	- Se méfier des pathologies intriquées fréquentes.


Sémantique

-élévation latérale du bras = abduction
-élévation antérieure( parfois remplacée par antépulsion) soit dans le plan
sagittal, soit dans le plan de l'omoplate,antéro-externe = flexion
antérieure du bras
-élévation postérieure du bras et non rétropulsion ou extension
-rotation médiale  = interne
-rotation latérale = externe
-passage douloureux ( < à arc)
-injection plutôt qu'infiltration
-épaule mixte = épaule douloureuse et enraidie
-préférer recentrage à décoaptation


Imagerie dans la pathologie mécanique et dégénérative de l'éapule non
opérée ( informations tirées d'une conférence de consensus 1997 )

Les radiographies standards (250F)
	        examen de première intention et pratiquement
		systématique devant une épaule douloureuse

	-Face en rotation neutre, RI, RE, en double obliquité ( il faut
inclure la région métaphyso-diaphysaire humérale supérieure)+/- profil de
coiffe (intérêt limité: confirme la situation d'une calcification, permet
de juger de la forme de l'acromion) et profil de Railhac, le profil
axillaire (permet de mieux voir le trochin, dégage un éventuel os acromial
et apprécie le centrage de la tête dans le glène)
	- Comparatifs seulement en fonction des données de la clinique.

Calcification : face en RN, RE, +/- profil de coiffe
Tendinopathie non calcifiante : idem
Rupture de coiffe : idem , et incidence de Railhac= face en décubitus: ESA
Sommaire FMC