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LA CONTRACEPTION PROGESTATIVE

Le choix d'une contraception progestative est généralement motivé soit par une contre-indication aux oestrogènes, l'âge de la patiente ou le traitement d'une pathologie gynécologique associée .
L'effet contraceptif est lié à des effets périphériques :
----- 1) diminution de la sécrétion de la glaire peu abondante et augmentation de la viscosité.
----- 2) inhibition de la prolifération endométriale menant à une hypo- atrophie de la muqueuse utérine empêchant la nidation mais entraînant des EI ( spotting, irrégularité, ménométrorragies )
----- 3) Accessoirement, réduction de la mobilité tubaire.
Toutefois, dans certains cas, l'effet périphérique est renforcé par une action centrale : inhibition de la fonction gonadotrope et donc anovulation ( comme avec la pilule oestro-progestative ) : dérives prégnanes en particulier ( LUTENYL ®, LUTERAN ® , SURGESTONE ® )

On distingue :
  • ----- Contraception microprogestative continue
  • ----- Contraception macroprogestative
  • ----- Contraception progestative injectable
  • ----- Implanon ® (Contraception de longue durée par implant sous cutané)
  • ----- Norlevo ® (Contraception d'urgence)
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    LA CONTRACEPTION MICROPROGESTATIVE CONTINUE

    Ce sont des norstéroïdes Elle nécessite une prise quotidienne, à la même heure, sans interruption.
    Les boites contiennent 28 cp ou plus soit minimum 4 semaines de traitement.
    Le premier mois la contraception n'est pas totalement assurée.

    INDICATIONS
    La contraception progestative continue est prescrite lorsque existe une contre-indication à l'éthinyl-oestradiol .
  • HTA, Diabète, hyperlipidémie
  • ATCD thrombo-embolique
  • Tabagisme
  • Post-partum avec allaitement
    • Posologie 1 cp / jour sans interruption
    DCI concentration en µg par comprimé nom commercial
    Acétate de noréthistérone 600 MILLIGYNON®
    Remboursé 70 %
    Lévonorgestrel 30 MICROVAL®
    Non remboursé
    Lynestrénol 500 EXLUTON
    ®Non remboursé
    Norgestriénone 350 OGYLINE®
    Nom remboursé
    Rappel :
    L'inhibition gonadotrope est inconstante et partielle. En effet, même lorsque le pic ovulatoire est supprimé, ce qui s'observe dans 15 à 20% des cas seulement, la sécrétion basale des gonadotrophines persiste. Il en résulte une stimulation gonadique qui se traduit par une maturation folliculaire incomplète, une tendance à l'hyperoestrogénie et parfois à terme le développement d'une dystrophie kystique de l'ovaire .
    NB
    L'efficacité contraceptive de la micropilule est inférieure aux estro-progestatifs et nécessite une stricte observance.
    Elle peut perdre son efficacité chez les femmes sous inducteurs hépatiques (anticomitiaux, rifampicine...) et dans les obésités sévères.
    La tolérance métabolique et vasculaire est bonne.

    EFFETS INDESIRABLES
    La micropilule perturbe le cycle menstruel chez 30 % des femmes soit par :
    ---- Apparition de spotting ou d'aménorrhée par atrophie de l'endomètre ( hypooestrogénie par effet anti- gonadotrope).
    ---- Soit au contraire ménométrorragies ( +:- douloureuses et mastodynie ) par hyperoestrogénie relative

    CONTRE-INDICATIONS
    ---- Insuffisance hépatique, hépatite,
    ---- Ictère chronique héréditaire
    ---- Cancer du sein et de l'endomètre.
    ---- Grossesse (!)
    ---- Syndrome prémenstruel, de mastopathies
    ---- Fibrome et préménopause
    ---- ATCD de dystrophie ovarienne
    ---- ATCD de GEU ??? Risque augmenté
    ---- Mauvaise compréhension et/ou observance.

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    LA CONTRACEPTION MACRO-PROGESTATIVE SEQUENTIELLE

    L'utilisation de certains progestatifs 20 jours par mois et commencé le 5 ou 6ème jour après le début des règles offre une contraception dite macro-progestative par effet périphérique et souvent effet antigonadotrope central ( anovulation ).
    NB 1 : la contraception du permier cycle n'est pas totale.
    NB 2 : Lors des cycles suivants on peut soit suivre le même protocole ( J6-J25 ) soit recommencer après 8 jours d'arrêt et ce quelque soit la date des règles et en particulier en cas d'aménorrhée ( après vérification d'absence de grossesse ).

    On peut utiliser :
    nom commercial DCI posologie classe Tolérance biologique
    PRIMOLUT-NOR® Acétate de noréthistérone 10 soit 1 cp/ jour Dérivés trouble de la glycémie
    et augmentation du HDL
    ORGAMETRIL® Lynestrénol 10 soit 2 cp/ jour de la trouble de la glycémie
    et augmentation du HDL
    LUTOMETRODIOL¨ Diacétate d'éthynodiol 4 soit 2 cp / jour nortestostérone trouble de la glycémie
    et augmentation du HDL
    LUTERAN® 5 mg Acétate de chlormadinone 10 soit 2cp/ jour Dérivés Bonne
    LUTENYL® Acétate de nomégestrol 5 soit 1 cp/ jour pregnane Bonne
    SURGESTONE® 500 Promégestone 0,5 soit 1 cp/jour " " Bonne
    Les propriétés anti-ovulatoires des dérivés du groupe pregnane ont été bien démontrées chez des volontaires
    La prise quotidienne unique de 5 mg de Nomégrestrol (1 comprimé de LUTENYL®) abolit le pic ovulatoire de la LH, inhibe la maturation folliculaire et fait disparaître la sécrétion de la progestérone en seconde phase du cycle.
    Pas d'effet des dérivés pregnane sur le profil lipidique.
    L'acétate de nomégestrol ( LUTENYL ) est le seul dont l'impact sur la tolérance au glucose a été testée au cours d'une hyperglycémie provoquée par voie orale: il ne modifie ni la courbe des glycémies ni la réponse glycémique après 6 cycles de traitement à raison de 5mg/jour 20jours par cycle.

    Il apparaît donc que les dérivés pregnane doivent être largement privilégiés

    INDICATIONS
    ---- Contre-indication aux oestroprogestatifs
    ---- Dés 40 ans et lors de la     Préménopause
    ---- Indication d'un effet antioestrogène pour traiter un trouble engendrée ou aggravée par une hyperoestrogénie relative ou absolue : syndrome prémenstruel, des mastopathies bénignes, du fibro-adénome mammaire, des ménorragies par hyperplasie de l'endomètre ou du fibrome utérin.

    EFFETS INDESIRABLES
    ---- Acné, prise de poids, modification de la libido, de la pilosité ( moins avec les pregnanes)
    L'inconvénient principal de la contraception macro-progestativeest dans la fréquence des troubles des règles par hypo-oestrogénie et donc atrophie de l'endomètre ( 30 à 40% ).
    ---- Spottings
    ---- Irrégularités menstruelles - précoces ou tardives
    ---- Méno-métrorragies nécesitant parfois à l'arrêt du traitement.
    Cette l'hypo-oestrogénie parfois recherchée ( SPM, fibrome ) n'est pas toujours souhaitable. On peut donc associer de faible dose d'oestrogène ( 17 bêt oestradiol ) naturel dont la tolérance métabolique et vasculaire est bien meilleure que celle de l'éthynyl-oestradiol contenu dans les pilules .
    L'association oestradiol transcutané-acétate de nomégestrol 20 jours par moi a été satisfaisante. On peut également utiliser un protocole inversé utilisé en préménopause

    CONTRE-INDICATIONS
    ---- Grossesse !
    ---- ATCD thrombo-embolique
    ---- Insuffisance hépatique sévère
    ---- Méno-metrorragies non étiquetées

    PRECAUTIONS
    ---- Diabète, dyslipidémies
    ---- HTA, artérosclérose, angor

    PETITE NOTE SUR LA CONTRACEPTION MACRO-PROGESTATIVE:
    Christian JAMIN rappelle que :
  • LUTENYL donné seul entraîne une hypoestrogénie et donc Précipite l'OstéoPorose
  • LUTENYL donné seul devant une hypercholestérolémie, peut aggraver celle-ci par le Biais de l'hypoestrogénie (Comme la Ménopause)
  • LUTENYL donné seul créé une INSULINO-RESISTANCE et peut entraîner une Prise de POIDS

    Personnellement (Dr JC HILD) j'associe toujours un Estrogène pendant 7 à 20 jours même et surtout en cas de CONTRACEPTION (Femme jeune qui fait son Capital Calcique) Sauf si l'indication est la Phlébite... dans ce cas et uniquement et si il y a aménorrhée, je conseille 1/2 cp les 5 derniers Jours du LUTENYL.
    Dr JC HILD 56 PLOEMEUR

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    CONTRACEPTION PROGESTATIVE INJECTABLE

    Elle est obtenue par une injection trimestrielle d'un progestatif retard
    nom commercial DCI posologie
    DEPO-PROVERA® 150 mg/ flacon Acétate de médroxyprogestérone 150 mg/3 mois
    NORISTERAT®
    200 mg/ flacon    		 Enanthate de noréthistérone 200 mg/2 mois

    Les Etats-Unis ont reconnus officiellement l' usage en Octobre 1992, après que plusieurs études multicentriques aient définitivement prouvé que ce progestatif dérivé de la 17 hydroxyprogestérone n'avait aucun effet cancérigène dans l'espèce humaine et qu'il n'augmentait pas chez la femme le risque de cancer du col et surtout de celui de cancer mammaire.

    Par sa simplicité d'administration et sa durée d'action prolongée, la contraception injectable est parfaitement adaptée aux femmes des pays en voie de développement. Elle est également indiquée au cours du post-partum, chez les femmes qui n'allaitent pas.
    En France, elle reste une méthode d'exception réservée aux femmes qui ne peuvent pas s'astreindre à des prises orales quotidiennes et qui ont une contre-indication au stérilet.

    POSOLOGIE.
    La première injection doit être effectuée entre le 1er et le 5ème jour du cycle et les suivantes répétées tous les 2 ou 3 mois.
    EFFETS INDESIRABLES - CONTRE-INDICATIONS
    Ils sont les mêmes que pour la contraception macro-progestative per os.
    Spooting , ils diminuent d'intensité avec le temps faisant place à une aménorrhée chez 1 patiente sur 2 environ au bout d'un an.

    Pour en savoir plus :     Document du Comité d'endocrinologie de la reproduction et d'infertilité et sanctionné par le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

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