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TUBERCULOSE
Dépistage des cas contacts et chimioprophylaxie

Source : égarée :-)) Dr H. Raybaud

Les personnes au contact de tuberculeux contagieux, sont exposées au risque de tuberculose-infection avec un risque d'évolution vers la tuberculose-maladie d'autant plus élevé que le contaminateur est proche, le contact étroit et la charge bacillaire transmise élévée.
Il est considérablement majoré si certains facteurs de risque sont associés : âges extrêmes et immunodépression, en particulier infection a VIH.

MAJ 01/2004 : Le groupe de travail mandaté par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a rendues publiques, en présence du directeur général de la Santé, le Pr William Dab, la synthèse de ses travaux et ses recommandations sur la prise en charge de la tuberculose en France. L'accent est notamment mis sur le traitement, sur la prise en charge précoce, notamment sur le traitement des infections latentes récentes. [Lire]

Le dépistage des sujets-contacts est impératif
Le risque justifie un bilan comportant un examen clinique, un test cutané tuberculinique et une radiographie thoracique (et en cas de présomption de tuberculose-maladie évolutive, la recherche de bacilles tuberculeux).
Parmi les tests cutanés, seule l'IDR a la tuberculine peut avoir une valeur informative.
Dans la pratique courante, chez les sujets immunocompétents, l'IDR est jugée positive si l'on obtient une induration d'un diamètre transversal supérieur ou égal a 10 mm, elle est jugée négative si le diamètre est inférieur a 5 mm et incertaine s'il est compris entre 5 et 9 mm.

CAT
Chez un sujet ayant une tuberculose-infection, plusieurs études ont démontré l'efficacité de la chimioprophylaxie laquelle diminue le risque de passage a la tuberculose-maladie.
Les quantités de bacilles dont il est porteur étant inférieures au seuil de mutation des bacilles vis-a-vis des antibiotiques antituberculeux, une monothérapie est généralement justifiée.
Les indications de la chimioprophylaxie sont fonction de l'âge, des résultats de l'IDR et du contexte clinique et paraclinique :
  • L'enfant
    Elle est systématique chez tout nourrisson après contact étroit avec un sujet contagieux.
    Après l'âge de 2 ans, deux situations sont envisagées.
    1. Les enfants non vaccinés par le BCG : en cas d'IDR négative ou douteuse isolée sans signe clinique ni radiologique, la chimioprophylaxie est entreprise. L'IDR est répétée a 3 mois ainsi que la radiographie du thorax.
      En cas de positivité de l'IDR, la prophylaxie est poursuivie; en cas d'atteinte radiologique associée, la prophylaxie est transformée en traitement de tuberculose-maladie.
      Si l'IDR demeure négative et la radiographie du thorax normale, la prophylaxie est arrêtée et l'enfant vacciné.
    2. Si l'enfant a été vacciné par le BCG, l'interprétation de l'IDR est difficile, voire controversée.
      Si le virage est certain et isolé sans atteinte radiologique, la prophylaxie est entreprise.
      Si l'IDR est négative ou stable (identique aux tests antérieurs), avec radiographie du thorax normale, la prophylaxie n'est pas mise en oeuvre. L'IDR sera répétée a 3 mois. En cas de virage au troisième mois, la prophylaxie est mise en oeuvre.
    Cette attitude reste a évaluer, car certains proposent une prophylaxie d'emblée a réévaluer après 3 mois chez les jeunes enfants de moins de 4 ans et les adolescents.
    Dans tous les cas où une prophylaxie est mise en oeuvre, une recherche préalable de bacilles tuberculeux par tubages gastriques est systématiquement réalisée.


  • L'adulte
    Compte tenu de la large diffusion du BCG dans la population française, de l'absence de valeur informative d'une hyperergie tuberculinique isolée en tant que critère d'évolutivité, la conduite thérapeutique ne peut être basée sur l'IDR seule.
    Toutefois chez les individus n'ayant jamais reçu le BCG et/ou chez ceux ayant une IDR antérieurement négative, le virage de l'IDR suggère une tuberculose-infection et justifie la chimioprophylaxie.
    De même celle-ci est indiquée pendant la durée du contage chez les sujets a l'IDR négative.

  • Chez les sujets VIH (+) la chimioprophylaxie est indiquée si l'IDR est 2 a 5 mm quel que soit le statut immunitaire (nombre de CD4/mm3).


  • CHIMIOPROPHYLAXIE
    Les modalités de la chimioprophylaxie reposent sur un schéma classique (INH 5 mg/kg/jour pendant 6 mois) qui doit être adapté en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des individus :
  • Chez l'adulte
    - Immunocompétent : schéma classique ; l'utilisation d'une bithérapie (INH, rifampicine) pendant trois mois est a évaluer,
    - Immunodéprimé (VIH) : schéma classique mais pendant 12 mois. Des schémas d'associations sont en cours d'évaluation.
  • Chez l'enfant
    - Les principes sont les mêmes que chez l'adulte avec un ajustement des doses (INH 5 a 10 mg/kg) en fonction de l'âge.
    La bithérapie (INH/rifampicine) n'a pas été évaluée en prophylaxie. Néanmoins chez le nourrisson (< 2 ans) une bithérapie est fortement conseillée mais nécessite une évaluation.
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