ARTHRITE CHRONIQUE JUVÉNILE
Dr Frédéric . Rouquier
Source en fin de texte - Date de création : 12/06/98
La maladie de Still, dénomination abandonnée, a fait place à l’arthrite chronique juvénile (ACJ).
Maladie rare de l’enfant, aux multiples variantes cliniques et évolutives, elle est classée parmi les maladies systémiques de l’enfant. La recherche sur cette entité pathologique reste active même si les résultats sont encore partiels, surtout au plan thérapeutique.
L'évolution est très variable, longue et souvent imprévisible.L’incidence annuelle est de 10/100,000, chiffre admis pour la plupart des auteurs et c’est pour cela qu’il est utile d’avoir des fichiers regroupant les statistiques des malades. En France, on estime à 5000 le nombre d’enfants traités.
Aucune étiologie n’a été mise en évidence.
L’arthrite chronique juvénile serait une maladie du système immunitaire, déreglé par un mécanisme encore méconnu (génétique?)

L'ACJ existe sous différentes formes cliniques.
a) la forme systèmique
b) la forme poly-articulaire
c) la forme oligo-articulaire.

LA FORME SYSTEMIQUE :

Elle touche l’enfant très jeune, avant l’âge de la deuxième dentition, plutot les filles que les garçons. La fiévre et le syndrôme inflammatoire sont au premier plan. De survenue brutale, pouvant figurer un début de grippe, la température monte autour de 40 °C, avec une rémission possible de quelques heures. Les pics fébriles restent inexpliqués mais persistent dans le temps. Après une semaine de fièvre,
Les éléments cliniques sont pauvres et il est licite d’attendre l’évolution naturelle avant de décider de pratiquer des examens complémentaires.
---- Les atteintes articulaires (arthralgies, arthrites) peuvent survenir et créent une frontière avec la forme poly-articulaire décrite ci-dessous. Elles orientent le diagnostic. Dans certains cas, elles resteront absentes : le tableau reste celui d’un syndrôme inflammatoire fébrile, source d’errances diagnostiques.
---- Une éruption de type maculaire, fugace, à divers points du corps
---- Un état général conservé, récupération entre les poussées.
---- Myalgies et arthralgies
---- Atteinte des organes lymphoides (ganglions, rate (splénomégalie de la maladie de Still), inconstante.
---- Atteinte des séreuse (péricardite), plus souvent au cours de l’évolution et peu utile au diagnostic initial.

L’évolution est lente et imprévisible. Dans cette forme systèmique, l’atteinte des séreuses (péricardite, principalement) reste le principal élément diagnostique.
La regression des troubles est la règle, après, toutefois, plusieurs années d’évolution (10 ans , en moyenne) et de nombreuse souffrances.

Aucun signe biologique n’est spécifique de cette forme.
---- La V.S. est augmentée, les marqueurs de l’inflammation suivent (fibrinogène, PCR).
---- Il est fondamental de noter que les facteurs rhumatoides sont négatifs, qu’il n’y a pas de facteurs anti-nucléaires.

Au total, le tableau est celui d’une fièvre au long cours dont le bilan étiologique est négatif. Les hypothèses infectieuses, (on a évoqué la rubéole, le Parvovirus B19, le virus influenza AH2N2) les autres maladies de système (lupus, $ de Kawasaki, spondylarthrites à début juvénile, maladie périodique…) ne permettent pas d’expliquer à des parents plus qu’inquiets ce qui “arrive” à leur enfant. L’arthrite chronique juvénile reste un diagnostic d’élimination.

LES FORMES POLYARTICULAIRES

Elles sont définies par l’atteinte de plus de quatre articulations, touchant les jeunes enfants (2-4 ans) ou le grand enfant (10 ans), elle est plus “repérable”.
---- Atteintes Symétriques
---- Les lésions touchent le plus souvent au début les grosses articulations, chevilles, genoux, poignets, mais toutes les articulations peuvent être concernées.
---- Oedème, douleur et limitation des mouvements articulaires plutôt que rougeur et chaleur.
---- Le dérouillage matinal est de règle.
L’examen clinique s’attache à vérifier toutes les articulations.

L'arthrite évolue en plusieurs étapes :
Initialement, la synovite (épanchement,épaississement) altére la capsule et les ligaments L'articulation se place en mauvaise position (flessum).
L’atteinte cartilagineuse entraine limitation des mouvements ou instabilité.
L’ankylose et l’amyotrophie sont les conséquences de l'évolution de l'atteinte articulaire qui est visible sur les clichés radiologiques.
Radiologiquement : Au premier stade de la maladie, I'image radiologique est pratiquement normale (gonflement des perties molles). La destruction du cartilage avec pincement de l'interligne articulaire et altération des surfaces osseuses (géodes sous-chondrales) se voit dans les formes évoluées non-répondeuses à la thérapeutique.

Biologie
---- La présence de facteur rhumatoide dans 20 % des cas permet de classer en forme séro-positive et séro-négative, notion utile au pronostic car certaines formes séro-négatives sont de bon pronostic et finissent par s'éteindre laissant des raideurs articulaires souvent peu gênantes. Les formes séro-positives sont de pronostic plus sévère et peuvent aboutir à une destruction progressive des articulations.
Positivité des facteurs anti-nucléaires possible.
Cependant, si des mesures thérapeutiques sont prises précocément afin de lutter contre ces phénomènes inflammatoires et protéger les articulations, une restauration de la fonction articulaire peut être obtenue .

Au plan du diagnostic différentiel Le rhumatisme articulaire aigu est le principal piège.
Dans le RAA, les fluxions sont plus “rouges et chaudes” et peuvent migrer.
Une corticothérapie instituée fera disparaitre les signes cliniques et c’est au moment de la dégressivité des doses de corticoides que la récidive des fluxions articulaires réorientera le diagnostic. Le taux des marqueurs streptococciques ne fera qu’égarer le clinicien, surtout en cas de dépassement des normales, pour lequel une penicillothérapie ne nuira pas, de toutes façons.

1.c) LES FORMES OLIGOARTICULAIRES.

Les formes oligo et mono-articulaires se manifestent par l'atteinte d'une à quatre articulations, de façon asymétrique.
Une ou deux articulations, souvent au membre inférieur, sièges de tuméfactions peu invalidantes.
Les signes généraux sont le plus souvent absents et la vitesse de sédimentation est accélérée de façon variable, avec ou sans hyperleucocytose.

Au cours des ACJ, le liquide est inflammatoire et contient des polynucléaires non altérés, et des cellules monocytaires en proportion variable.
En cas d'incertitude, une biopsie à l'aiguille ou sous arthroscopie, permettra un bilan des lésions et parfois de traiter la cause d'un épanchement articulaire (plica). Cette biopsie permettra parfois de retrouver une étiologie (tuberculose, sarcoïdose, synovite villonodulaire...) ou de montrer un aspect inflammatoire non spécifique.

La recherche de facteur antinucléaire (FAN) dans le sérum est positive dans 30 % des cas.

L'évolution de l’arthrite oligoarticulaire peut provoquer un trouble de croissance localisée où la persistance de l'inflammation locale peut accélérer la croissance du membre atteint. Une hypertrophie unilatérale des épiphyses tibiales et fémorale est observée sur les radiographies.

NB / L'examen ophtalmologique systématique permettra parfois de découvrir une iridocyclite, caractéristique de l'ACJ. Cette atteinte oculaire est particulièrement fréquente en cas de présence de FAN et doit être recherchée par des examens quadri-annuels systématiques.
Si cette uvéite (oedème maculaire, nevrite optique, iridocyclite) évolue pour son propre compte, elle peut aboutir à une cataracte, à une kératite en bandelette, à des synéchies postérieures entraînant la cécité.
Les ophtalmologistes recommandent un traitement anti-inflammatoire "agressif". L'uvéite doit être traité par corticoïdes locaux (collyre, injection régionale) ou par voie générale. AINS en second et methotrexate si échec.

PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostic à long terme est généralement favorable au plan articulaire. Le traitement comporte essentiellement des infiltrations locales de corticoïdes qui donnent de bons résultats.

Moyens thérapeutiques :
les moyens thérapeutiques doivent être coordonnées et compris comme une prise en charge dans le temps. Le découragement est fréquent devant l’inefficacité de certains protocoles. L’association de plusieurs substances actives dans les cas graves peut conduire à des effets secondaires sévères (hemorragies, hématotoxicité).
.a) chimiothérapie
.b) chirurgie
.c) kinésithérapie
.d) antalgie

.a) Chimiothérapie:
les anti-inflammatoires et immuno-modulateurs sont au coeur du traitement. Leur efficacité n’est pas prévisible dans un cas donné. Le thérapeute doit remettre en cause des traitements inefficaces. L’association des AINS à la corticothérapie et au methotrexate est possible.
• Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens: au premier rang , l’acide acétylsalicylique, qu’il faudra administrer à la dose de 100 mg/kg/j, en respectant un palier progressif pour atteinde ce dosage ( 2 g pour un enfant de 20 kg !), en 4 prises réparties sur les 24 h, idéalement. Au delà de 25 kg, utiliser 2 à 3 g par m2 de surface corporelle. La salycilothérapie reste le traitement recommandé de la forme systémique, en première intention.
Les autres anti-inflammatoires comme l’indométacine ( 2mg/kg/j) ou le naproxen(10 mg/kg/j) et le diclofenac (2 mg/kg/j) donnent de bons résultats avec une tolérance correcte. Ils sont surtout utilisés dans la forme poly-articulaire.
• Les corticoides sont utilisés après échec des AINS, ou en association . La prednisone à dose de 1 ou 2 mg/kg/j ralentit l’évolution de la maladie dans sa forme polyarticulaire. Les infiltrations articulaires de corticoides et/ou l'administration de bolus intraveineux de méthylprednisolone complètent la corticothérapie par voie orale et s’adressent à des atteintes localisées ou à des poussées inflammatoires violentes et non controlées par la corticothérapie orale.
• Le méthotrexate est un des traitements les plus étudiés actuellement au cours des arthrites chroniques juvéniles . La réponse peut varier suivant les différentes formes. L’avantage sur la corticothérapie est de ne pas induire d’effets indésirables métaboliques pour un effet immuno-suppresseur efficace. Par contre, une surveillance des transaminases est nécéssaire. Par voie orale, en une prise hebdomadaire de 0,4 à0,6 mg/kg/j si elle est tolérée (vomissements), sinon, par voie intra-musculaire.
• Etanercept (Enbrel °). En 09/2003, Enbrel est recommandé dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire active de l’enfant de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au méthotrexate.
• Pour mémoire, on citera les sels d’or, les autres immuno-suppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine) , les quinidiniques, la d-pénicillamine et les immuno-globulines par voie IV.

b) Chirurgie :
La chirurgie est curative ou palliative :
----- LAVAGE ARTICULAIRE
Par arthroscopie ou par simple ponction. Le lavage permet d'éliminer de nombreux débris intra-articulaires qui empêchent l'action complète des produits de synoviorthèse. L'injection est faite 2 à 3 semaines après le lavage.
---- SYNOVIORTHESE
Injection dans l'articulation d’un corticoïde retard. Un autre produit plus rarement utilisé est l'acide osmique. Suivie d’une immobilisation de 3 jours .
---- SYNOVECTOMIE
Section des attaches de la synoviale en excès à sa base. Réalisable par arthroscopie au genou ou à l'épaule, ou arthrotomie, suivie de rééducation postopératoire.
---- TENOTOMIE
Allonger les tendons situés autour des articulations qui se sont progressivement rétractées . Capsulotomie parfois associée et immobilisation plâtrée aprés téno-capsulotomie.
---- OSTEOTOMIES
Correction des désaxations, recentrage des articulations, décharge articulaire.
---- ARTHRODESE
Lorsqu'une articulation a été trés altérée par la maladie et qu'il n'y a plus d'espoir d'observer une cicatrisation du cartilage.
---- ARTHROPLASTIES
Les prothèses sont utilisables chez l’enfant mais la croissance du squelette oblige à n’envisager le remplacement qu’en dernier lieu.

c) Physiothérapie
La rééducation des arthrites chroniques juvéniles est difficile et contraignante. L’entretien musculaire dépend largement de l’état inflammatoire des articulations.
De la mobilisation passive à la mobilisation active (préserver la mobilité, prévention de l’amyotrophie), les techniques habituelles de kinésithérapie restent valables. Il faut garder à l’esprit de ne pas forcer la rééducation “contre la douleur”. La “séance” doit être annulée si l’enfant souffre trop. D’où l’intêret de la balnéothérapie qui peut être pratiquée le matin avant la séance de rééducation, en piscine d'eau chaude (= 33°). A la maison, un bain chaud est souhaitable pour accélerer le dérouillage.
L'appareillage concerne les aides techniques (orthèses de fonction, semelles orthopédiques) et les aides palliatives tel que déambulateur, fauteuil roulant ...
Les agents physiques sont des adjuvants utiles , essentiellement pour leur rôle antalgique.
L'ergothérapie complète sur un plan pratique les consignes d'hygiène de vie (protection et économie articulaire).
Le travail musculaire est dynamique et le sport n'est pas contre-indiqué (natation, vélo..). et se discute en fonction de chaque cas.

d) Antalgie Il est indispensable de traiter la douleur quand le traitement général n’apporte pas la rémission escomptée. Le paracétamol vient en tête et sera administré itérativement, utile pour des poussées douloureuses. Tout autre antalgique est utilisable mais il est rare d’aboutir à des antalgiques de niveau 4. Néanmoins, le médecin se devra de les employer si la douleur est intolérable. L’enfant peut souffrir en silence et sur une attitude de repli immobile qu’il faut comprendre que la douleur est présente. La douleur persistante est le reflet d’un traitement peu efficace, surtout si les phénomènes inflammatoires sont présents (fluxions articulaires, VS élevée)

CONCLUSION

l’arthrite chronique juvénile est une maladie rare, grave, invalidante qu’il faut mieux définir. “En effet, la forme systémique, trés fébrile, qui atteint le plus souvent le petit enfant (20% des cas), encore appelée parfois par certains "maladie de Still", n'a rien à voir avec une polyarthrite rhumatoide.
Son équivalent, rare chez l'adulte, est d'ailleurs appelé "maladie de Still de l'adulte". Les formes à début oligoarticulaire, parfois à début polyarticulaire avec présence d'anticorps antinucléaires mais absence de facteurs rhumatoides, atteignent essentiellement les petites filles (30% des cas). Elles comportent un risque trés élevé de survenue d'une iridocyclite chronique, affection qui n'existe pas chez l'adulte.
A l'inverse, vouloir caractériser ces maladies de façon trop pointue laisse obligatoirement des affections orphelines et mal classées. Certaines oligoarthrites et certaines polyarthrites n'entrent pas dans un cadre satisfaisant. Le qualificatif de "chronique" a pour mérite de les regrouper toutes et de répondre à une réalité clinique globale. Le terme n'est pas parfait et qu'il devra un jour être abandonné lorsque la découverte des mécanismes physiopathogéniques, la caractérisation génétique, voire même la cause précise de ces affections permettront d'y voir plus clair.” (Dr A-M Prieur)
Notons qu’il existe une association pour les enfants atteints d’arthrite chronique juvénile, créée en 1992, qui s’appelle “Kourir” et qui permet aux parents ou personnes concernées de se renseigner sur les problèmes liés à cette maladie, en particulier pour l’intégration scolaire et les problèmes liés au handicap.

Bibliographie:
“l’arthrite chronique juvénile” , Simon, Prieur, Diméglio chez Masson
“les maladies systèmiques de l’enfant”, Fontaine chez Vigot
“la vie quotidienne de l’enfant atteint d’ACJ”, brochure éducative publié par Synthélabo
“Bulletin de l’association Kourir” 56, rue du Fbg St-antoine 75012 Paris
Sites web :http://www.france-asso.com/kourir/kourir.htm ou http://www.france-asso.com/kourir/accueil.htm (association Kourir; nombreux liens et infos public)
http://gasbone.herston.uq.edu.au/~ortho/regsum/genorth/04RHEUM/JRA.html (site australien)
http://www.immunology.meei.harvard.edu/JRAalgo.htm (site ophtalmo.)

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Pediatric Briefs Miriam E. Tucker, with staff reports
[Pediatric News 33(1):5, 1999. © 1999 International Medical News Group.]
TNF Inhibitor for JRA The Food and Drug Administration is now reviewing pediatric data on etanercept, a novel treatment for rheumatoid arthritis (RA) approved in November 1998 for use in adults with moderate to severe RA who do not respond adequately to methotrexate or other antirheumatic drugs.
Etanercept, marketed as Enbrel, inactivates tumor necrosis factor (TNF), one of the cytokines involved in the inflammatory cascade responsible for RA symptoms and joint damage.
In studies of 54 children aged 4-17 with moderate to severe polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis who couldn't tolerate or didn't respond to methotrexate, 76% improved after 3 months, according to the Seattle-based biopharmaceutical company Immunex.
They have submitted a supplemental application to the FDA for use of etanercept in children aged 4-17.

Medical Tribune
Marrow Transplants Effective For Severe Juvenile RA

Dan Vergano [Medical Tribune 40(6):26, 1999. ©] Bone-marrow transplants can successfully treat severe cases of juvenile rheumatoid arthritis, Dutch researchers reported in The Lancet (1999:353:550-553). The researchers, from the University Hospital for Children and the Leiden University Medical Centre, both in the Netherlands, first collected stem cells from the bone marrow of four children suffering from rheumatoid arthritis who did not respond to conventional treatment with methotrexate and prednisone. Next, they eliminated the children's immune system with a combination of high doses of chemotherapy and radiation. The doctors then returned the stem cells to the children's bone marrow, where the cells began reproducing to form a new immune system. None of the children showed signs of arthritis relapse after followup periods ranging from six months to two years, and two have started adding inches to their height after years of diminished growth. Co-author Nico Wulffraat, M.D., of the University Hospital, cautioned that bone-marrow transplants should be reserved for cases that do not respond to conventional treatment. It is not known why the new immune cells do not start damaging joint tissue, he said. He speculated that the new cells mature in an environment with already-damaged joint tissue present and thus are more tolerant than their predecessors. Arthritis Foundation spokesman Roger Hollister, M.D., said that since the children in the study underwent bone-marrow transplants, two new drugs have emerged on the market that may offer a better treatment option for severe cases of rheumatoid arthritis. The agents are leflunomide (Arava, Hoechst Marion Roussel), and etanercept (Enbrel, Immunex). In addition, Robert Brodsky, M.D., of the Johns Hopkins University Oncology Center in Baltimore, pointed out that some types of chemotherapy alone may be sufficient to destroy the old immune system without killing stem cells, which would render a painful bone marrow transplant unnecessary.