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ZONA

Source : MEDEC 1997 - Laboratoire GLAXO WELLCOME
MAJ 2013 - 2015

RAPPEL

Le zona est une manifestation de résurgence du
virus varicelle-zona , généralement une seule fois dans la vie atteigant 20% de la population. (MMI Tome 28 N°11 Novembre 1998 :686).
L'incidence du zona augmente avec l'âge et est maximale aprés 75 ans.
Les sujets > 50 ans ont une prévalence des algiés post-zostériennes 15 fois plus importante à 30 jousr et 27 fois à 60 jours (MMI Tome 28 N°11 Novembre 1998 :688)
Chez l'enfant et l'adulte immunocompétents, le zona reste local et guérit sans séquelle notable. Une sérologie HIV doit être proposée à l'adulte jeune (11ème conférence de Concensus - Lyon Mars 1998)

Le problème : les séquelles douloureuses.
L'intensité de la douleur aigue est prédictive de la survenue d'une douleur chronique mais l'administration précoce ( dans les 3 premiers jours ) d'un antiviral prévient en partie sa survenue ( sujet immunocopétent > 50 ans )

Le zona ophtalmique nécessite un avis spécialisé voire une hospitalisation.
Un zona doit être également évoqué en cas de paralysie faciale a frigore

Vaccination des adultes contre le zona : place du vaccin Zostavax ®
Haut Conseil de la santé publique 2013
Le zona est une pathologie fréquente qui touche particulièrement les personnes à l'âge adulte. Le risque de survenue et de persistance des douleurs post-zostériennes (DPZ) est fortement lié à l'âge et aux comorbidités ayant comme conséquence un important « fardeau » chez les personnes âgées altérant considérablement la qualité de vie. Le vaccin Zostavax®, vaccin vivant atténué, dispose d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne.
Le Haut Conseil de la santé publique recommande la vaccination contre le zona chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à une dose. Durant la première année suivant l'inscription du vaccin au calendrier vaccinal, les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus pourront être vaccinées dans le cadre d'un rattrapage.
[Texte complet]


TRAITEMENT


Traitement symptomatique de la douleur et du prurit ( local - général )
Du paracétamol aux doses minimales efficaces de morphine, tous les antalgiques peuvent être urilisés.
Pour le prurit il est préférable d'utiliser les anti H1 sédatifs
Les AINS y compris l'aspirine sont déconseillés en raison du risque de complications infectieuses cutanées graves,
La corticothérapie ne fait pas l'unanimité. Sa prescription était justifiée par la diminution du risque de $ post-zostérien mais ce résultat est contesté. Elle ne semble plus être pratiquée. Posologie : Prédnislone 1 mgKgJ 7 à 10 jours puis diminution rapidement progressive.

Les antiviraux
ZELITREX ( valaciclovir ) cp à 500 mg (42)
Il bénéficie d'une efficacité supérieure à celle de l'aciclovir.
CI : Grossesse, allaitement.
EI : Digestifs.
---- Fonction rénale normale : .....................................222 pendant 7 jours
---- Clairance créatinine 15 à 30 ml/ml ........................202 idem
---- Clairance créatinine < 15 ml/mn.............................200 idem

ZOVIRAX (aciclovir ) cp 200 mg (25), Suspension 200 mg / 5ml
CI : allaitement. Grossesse ? Poslogie adulte et enfants supérieur à 2 ans.
---- Fonction rénale normale.............400 mg x 5 / jour pendant 7 à 10 jours
---- Clairance créat. 25-50 ml/mn.....200 mg x 3 / jour idem
---- Clairance créat 10-25 ml/mn.....200 mg x 2 / jour idem
---- Clairance créat < 10 ml/mn.......200 mg 1 fois/jour idem
Posologie enfant < 2 ans : Demi dose.

ORAVIR (famciclovir ) cp 500 mg
Posologie adulte :
---- 1 cp x 3 / jour pendant 7 jours
A suivre.

COMPLEMENT D'INFORMATION
Dr Ludovic ROUSSEAU - Dermatologue
  • Le traitement doit être institué le plus tot possible, dans les 72h qui suivent l'éruption afin d'éviter notamment les douleurs post zostériennes. Les indications du valaciclovir sont le zona du sujet de plus de 50 ans et le zona ophtalmique. Attention, en cas de lésions de zona sur l'aile du nez ou de la narine, le risque de complications ophtalmologiques est à prendre en compte.
  • Les douleurs post zostériennes sont assez fréquentes chez les sujets agés. Les médicaments (amitriptyline et gabapentine) sont parfois mal tolérés. On peut alors essayer des préparations magistrales à la capsaicine, voire la lidocaine a 5% (hors AMM)
Autres informations sur le zona et son traitement dans dermatonet
zona

CORTICOTHERAPIE

Elle ne fait pas l'unanimité. Sa prescription était justifiée par la diminution du risque de $ post-zostérien mais ce résultat est contesté.
Elle ne semble plus être pratiquée.
Posologie : Prédnislone 1 mgKgJ 7 à 10 jours puis diminution rapidement progressive.

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GROSSESSE - ZONA - VARICELLE


Voir :
Grossesse et varicelle (MAJ 10/1998)
Varicelle et zona : risque embryopathie faible et seulement durant le 1er trimestre.
Immunoglobulines spécifiques 0,2 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu'au 3 à 5 ème mois.
ZOVIRAX : son inocuité n'est pas encore formellement établie mais il est notoire qu'il est utilisé durant le 3ème trimestre en protocole de prévention des poussées herpétiques récidivantes.

les douleurs post zostérienne

La douleur post-zostérienne (DPZ) correspond à une douleur neuropathique persistantes pendant des mois ou parfois des années, d’autant plus fréquentes que le sujet est âgé et la douleur initiale intense, ces douleurs peuvent constituer un véritable drame pour ceux qui sont concernés, altérant leur qualité de vie .

    Les antalgiques
  • Les antalgiques de niveau I ne sont généralement pas suffisants

  • Il est actuellement admis que les DPZ peuvent être améliorées par des opiacés forts ou le tramadol à doses suffisantes. Le traitement est initié avec des produits par voie orale de préférence et à doses progressivement croissantes puis avec des formes à libération prolongée. Leurs effets secondaires sont bien connus rendant parfois leur usage difficile chez la personne âgée

    Les antidépresseurs
  • L'amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*), antidépresseur tricyclique) a une efficacité démontrée dans la douleur post-zostérienne, à la dose de 25 à 150 mg/j en débutant à faible dose (10 mg/j) pour une meilleure tolérance. Mais ses effets anticholinergiques limitent son usage chez les personnes âgées et les patients souffrant de maladie cardiovasculaire.
  • La sécurité d'emploi des inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline est meilleure que celle des tricycliques. Il s'agit essentiellement de la duloxétine (Cymbalta* 30 et 60 mg) à la posologie de 60 à 120 mg/jour (commencer par 30 mg de préférence pour limiter le risque de nausées) et de la venlafaxine (Effexor* 37,5 mg LP, 50 mg et 75 mg LP) à la dose de 150-225 mg/jour environ. Cependant l'efficacité de ces traitements n'a été à ce jour établie que dans les polyneuropathies. Et de plus, la venlafaxine n'a d'AMM dans une indication neurologique et la duloxétine a seulement l'indication « douleur neuropathique diabétique périphérique ».

    Les anticonvulsivants
    La gabapentine et la prégabiline représentent les médicaments de référence actuellement et leur action porte notamment sur les mécanismes de sensibilisation centrale, un des processus de la chronicisation douloureuse .
    NB: une monotherapie antiépileptique dés qu’il sera commercialisé, le Versatis tout particulièrement en cas de mononeuropathie . A suivre...
  • La gabapentine 100, 300, 400, 600 et 800 mg (Gabapentine générique*, Neurontin*) La posologie initiale, de 300 mg le soir, est progressivement augmentée par paliers de 300 mg jusqu’à 1 200 à 3 600 mg/j (en trois prises par jour).
  • La prégabiline 25, 50, 75, 100, 150 et 200 mg (Lyrica*) est débutée à 75 mg puis augmentée par paliers de 75 à 150 mg jusque qu’à une dose de 300 à 600 mg/j (en deux prises par jour).

    Leur posologie peut être augmentée en quelques jours, en sachant que leur effet est dose dépendant et qu’ils ont l’avantage d’une absence d’interaction médicamenteuse. Des effets indésirables sont possibles : asthénie, somnolence (27 %), sensations vertigineuses (24 %), ataxie (7%), nausées, anorexie, sécheresse de la bouche, prise de poids, oedèmes périphériques (4).
La durée du traitement doit être suffisamment longue (plusieurs mois le plus souvent) en réévaluant régulièrement l’état du patient.
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