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TRAITEMENT DE LA MIGRAINE.
2003 - 2007 - 2016




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TRAITEMENT DE LA CRISE

NB : La crise de foie n'existe pas. Il faut leur dire
Quelque soit le produit, il est préférablede l'utiliser dés les premiers signes de la crise.


En 2003, l'ordonnance de traitement de la crise migraineuse modérée à sevère doit contenir un AINS et un triptan. Le second sera utilisé en cas d'echec du premier au bout de 2 heures... et d'emblée en cas d'echec répété de l'AINS ou d'intolérance
Pr Gilles GERAUD - CHU HOP de Rangueil - Toulouse)

La prise simultanée triptan-AINS peut également être tentée car selon certaines études (Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial - JAMA 2007;297:1443-1454), on y gagne quelques points d'efficacité

Mars 2016
En situation de crise, ne pas se fier à l'effet de classe
L'echec d'un triptan ne signifie pas l'echec de tous les triptans.
Idem pour les AINS

Le traitement de crise repose toujors sur l'association d'un triptan et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le patient étant informé qu'il peut utiliser soit l'un, soit l'autre, parfois en séquentiel, et éventuellement les deux simultanément selon sa propre réponse constatée sur plusieurs crises.

« L'efficacité croisée n'existe pas, souligne le Pr Ducros, d'où l'essai de chacun des sept triptans en cas d'échec (un test sur trois crises avant de conclure à l'absence d'efficacité). Idem pour les AINS où il faut tester l'ibuprofène et le kétoprofène qui ont l'AMM en France, mais aussi le naproxène et le diclofénac ainsi que l'association acide acétylsalicylique-métoclopramide qui dispose d'une AMM dans le « traitement symptomatique de la crise de migraine et des troubles digestifs associés ».

Seconde solution en cas de crise, les dérivés ergotés qui, comme les triptans, en agissant sur les récepteurs 5 HT1B/D, inhibent l'inflammation neurogène et la vasodilatation supposées être à l'origine de la céphalée migraineuse. Si la panoplie des traitements de la migraine n'a pas varié, sa mise en lumière non plus et parler en 2016 de sous-diagnostic et sous-traitement reste vrai.

MAJ 2007 : Traitement de la crise de migraine Mai 2007
[Lire]

Divers antalgiques ou AINS injectables peuvent être utilisés (ASPEGIC - PROFENID - AVAFORTAN - PRODAFALGAN - FELDENE, etc...) avec des succés et des échecs.
Cas particulier de la migraine périmentruelle.

Personnellement j'utilise trés souvent et avec succés (Dr H Raybaud) :
-----------> DHE 1 ampoule + CELESTENE 1 ampoule dans la même seringue en IM
-----------> DHE 45 gouttes matin et soir + CELESTENE 100 gouttes matin et soir pendant 48 heures
Associé à un suppositoire de PRIMPERAN matin et soir si nécessaire.

IBUPROFENE cp à 200 mg.
400 mg en une prise soulage 60 % des patients, y compris dans les migraines péricataméniales
Cette molécule représente un bon traitement de la crise migraineuse de l'enfant.

GYNERGENE CAFEINIE
----> 1 cp puis éventuellement 1 cp 1 heure aprés
----> 1 suppositoire.

MIGPRIV - CEFALGAN
Association Aspirine-Primperan sachets (6) - A discuter pour les migraines périmenstruelles ou en cas de fragilité gastrique surtout que les patients ont généralement l'estomac vide.
----> 1 sachet H0, à renouveler éventuellement 1 heure plus tard (H1).
Bonjour le prix par rapport à la prescription des 2 éléments séparés !

DIERGOSPRAY
Trt de la crise par voie nasale. Trés intéressant mais environ 30 % d'echec.
Il est maintenant remboursé.

MYGWELL
----> 1 cp H0 puis 1 cp 30 minutes à 1 heure plus tard si nécessaire.

LES TRIPTANS.Voir MAJ 2004 [Lire]
ZOMIG (Zolmatripan)

NARAMIG (Naratripan 2,5 mg 2cp /boite 75,20 Fr) Remboursé 65%
Agoniste sélectif des récepteurs 5HT18/1D à la sérotonine.
CI: Prise de ergotamine et dérivés y compris méthysergide Peut être prescrit avec les trts par bêtabloquants et inhibiteur sélectifs de la recapture sérotonine
Posologie : Un comprimé aussi précocément que possible aprés le début de la crise mais il reste efficace lorsqu'il est pris plus tard
En cas d'amélioration puis de réapparition de la douleur, un second comprimé peut être utilisé .
En cas d'echec, il est inutile de reprendre un comprimé lors de la même crise.

IMIGRANE (sumatripan)
Les indications sont trés limitées et il ne peut être associé aux dérivés de l'ergot de seigle (DHE), IMAO, PROZAC et CI en cas de pathologie cardiovasculaire, allergie aux Sulfamides.
----> 1 cp H0 puis 1 cp 6 à 8 heures plus tard si reprise de la crise.
----> 1 inj SC H0 puis éventuellement 1 inj quelques heures plus tard
IMIGRANE 20 mg solution pour pulvérisation nasale (09/1999)
Spray à usage unique en boîte de 2 (86,10 F)ou 6 (236,73 F) remboursé à 65%

ALMOTRIPTAN - ALMOGRAN °
6 patients sur 10 à sont répondeurs. L'efficacité parait plus rapide (30 minutes) avec une efficacité sur 24 jeures dans 80% des cas.

RIZATRIPAN MAXALT ® (Nom commercial USA) (rizatriptan benzoate),
Un antimigraineux à prendre sans eau
WASHINGTON, 30 juin 1998 (AFP) - Le premier médicament contre la migraine sous forme de cachets ne nécessitant aucun liquide pour se diluer a été approuvé aux Etats-Unis par l'administration chargée du contrôle des produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA), a annoncé mardi son fabricant, les laboratoires Merk.
Ce nouveau remède,est le premier cachet contre la migraine à se désintégrer en quelques secondes sous la langue. Les cachets actuellement dans le commerce nécessitent l'ingestion d'eau pour leur dilution dans la bouche.
Le Maxalt, également produit en cachets classiques, a soulagé 7 patients sur 10 dans les deux heures suivant le traitement avec une dose de 10 mg, et 6 malades sur 10 avec une dose de 5 mg.

Liste non limitative ...Voir MAJ 2004 [Lire]
LIDOCAINE NASALE
Une solution de lidocaîne 4 % en pulvérisation nasale est en cours d'expérimentation ( JAMA 1996; 276 :319-21).
A suivre de prés !

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TRAITEMENT DE FOND
IL N'EST PROPOSE QU'AU DELA DE 2 CRISES PAR MOIS


Il est logique de commencer par des monothérapies simples à gérer en prévenant le patient d'être " patient " et de bien noter le résultat du traitement (fréquence, importance des crises, circonstances déclanchantes, etc.. ) et en lui proposant parallélement un traitement de ses crises. Ces résultats ne peuvent être estimés qu'aprés 1 mois de traitement.
En cas d'échec, on peut soit changer de thérapeutique soit envisager des associations et discuter des
explorations

    Les classiques
    Voir [MAJ 2001] et [MAJ 2003]
    Voir la MAJ de la Revue Prescrire 04/2006 [Lire]

  • Les dérives de l'ergot de seigle ( DHE, IKARAN, SEGLOR ).
  • Les Béta-bloquants (AVLOCARDYL 40 voire 160 LP, LOPRESSOR, SELOKEN,..)
  • VIDORA (indoramine) cp 101
  • SIBELIUM avant 60 ans et enfant aprés 10 ans

    Plus rarement
  • NOCERTONE mais sédatif et prise de poids. Commencer 1 le soir.
  • SANMIGRAN à introduire progressivement par paliers de 3 jours : 001, 101, 111
  • DESERNIL progressif également avec des fenêtres thérapeutiques ( fibroses rétropéritonéales )

  • Vitamine B2 (riboflavine) à forte dose 400 mg/J (??)
  • RIVOTRIL, TEGRETOL et autres antiépileptiques
  • DEPAKINE semble être particulièrement efficace mais EI importants 600 à 1500 mg/J)..
  • ICA ( ISOPTINE, ADALATE, TILDIEM )
  • Les anti-dépresseurs et en particulier LAROXYL (10 à 25 gouttes le soir ) dans les formes mixtes càd associées à des céphalées de tension musculaire
  • IEC
    Après les agents bêtabloquants, une autre classe de médicaments antihypertenseurs pourrait constituer un traitement d'appoint dans la prise en charge de la migraine : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou IEC. Selon une étude regroupant 60 personnes, l'un de ces produits, le lisinopril, s'est montré capable de réduire de façon significative la fréquence de survenue des crises de migraine dans près d'un tiers des cas. (British Medical Journal, 6 janvier 2001.)
  • SARTANS
    Une méta-analyse qui plaide en faveur de l’efficacité des ARAII [Lire]

    Voir MAJ 2001 PROPHYLAXIE ANTIMIGRAINEUSE EN 2001
    Voir MAJ 2003 PROPHYLAXIE ANTIMIGRAINEUSE EN 2003
    Voir MAJ 2006 PROPHYLAXIE ANTIMIGRAINEUSE EN 2006 (La Revue Prescrire)


  • Antidepressants.
    These drugs include tricyclics such as amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramine, and doxepin; trazodone; and the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine.
    Amitriptyline is as effective as propranolol in preventing migraine, but it has more troublesome side effects. When used together, these two drugs act synergistically.[6] Adverse reactions to antidepressants include dry mouth, sedation, decreased libido, orthostatic hypotension, and arrhythmias. Because of sedation, these drugs are usually taken at night; desipramine and nortriptyline are less sedating than the other tricyclics.
    Doxepin is useful in patients with mixed migraine and tension-type headache.
    Fluoxetine is particularly valuable in patients with coexisting depression and migraine.
    Source:Treating Headache
    Author: Robert Smith, MD, Cincinnati Headache Center, Department of Neurology - University of Cincinnati

    Les associations
  • Dérivés de l'ergot de seigle et Bétabloquants ( + RIVOTRIL )

    Les Autres Thérapeutiques
    Ne sont pas à négliger dans cette pathologie multifactoreielle.
  • Acupuncture
  • Homéopathie
  • Mésothérapie
  • Toutes les techniques de relaxation
  • Et sur le frond : le froid, le chaud, diverses pommades révulsives sur le frond, les tisanes, etc...
PROPHYLAXIE ANTIMIGRAINEUSE EN 2001
Bêtabloquants, antagonistes calciques et antiépileptiques
Congrés : Headache World 2000 (Londres)
Dans le traitement préventif des migraines, aucun médicament ne s'est avéré supérieur aux autres. Le choix thérapeutique est donc fonction des contre-indications et des effets secondaires possibles des différentes substances disponibles.

Le traitement prophylactique reste indiqué lorsque le patient présente plus de deux crises majeures par mois ne répondant pas au traitement aigu et ayant des répercussions importantes sur ses activités habituelles. Pour certains auteurs, elle est également justifiée en cas de conter-indicatiob ou non réponse aux triptans

Il est vivement conseillé de n'entreprendre un traitement prophylactique médicamenteux qu'après une analyse précise des crises et de leurs circonstances d'apparition, à partir du journal tenu par le patient et portant au minimum sur les quatre dernières semaines. Il est ainsi possible d'identifier les céphalées par abus d'analgésiques, contre lesquelles les médicaments prophylactiques sont inefficaces.

La monothérapie devrait être la règle en prophylaxie car il n'existe pas d'études convaincantes sur un éventuel effet additif d'un deuxième médicament. L'effet prophylactique peut être lent à se manifester 1 à 3 mois). Une prophylaxie efficace ne devrait pas être poursuivie plus d'un an et progressivement arrétée.
  • DHE. L'efficacité semble modeste et leur utilisation contre-indique l'utilisation des triptans en cas de crise.

  • Les bêtabloquants (propranolol, nadolol, timolol, aténolol, métoprolol) sont les médicaments les mieux étudiés dans la prophylaxie de la migraine. Ils sont particulièrement indiqués chez les patients souffrant d'anxiété, de trémor ou d'hypertension

  • La flunarizine, un antagoniste calcique, est également efficace contre les vertiges mais peut provoquer prise de poids et asthénie ; elle est surtout indiquée en cas de vertiges associés, de troubles du sommeil ou lorsqu'une prise pondérale est nécessaire.

  • Le pizotifène, un antagoniste des récepteurs de la sérotonine, est moins utilisé, a fait remarquer le Pr Diener.

  • Les antidépresseurs. Plusieurs études ont démontré l'efficacité de certains antidépresseurs comme l'amitriptyline mais l'intérêt des ISRS reste controversé dans cette indication.

  • les antiépileptiques La prophylaxie doit débuter par de très petites doses d'antiépileptique qui seront augmentées très progressivement ; il faut souvent deux à trois mois de traitement pour obtenir le plein effet préventif. Selon les études, les taux de répondeurs - c'est-à-dire de patients présentant une diminution d'au moins 50 % de la fréquence des crises migraineuses - s'établissent à 48 % pour le valproate (Dépakine ®) (placebo 14 %), à 46 % pour la gabapentine (Neurontin ®)(placebo 16 %) et à 47 % pour le topiramate (placebo 7 %). (Déconseillé par la Revue Prescrire http://www.prescrire.org/sommaires/N271.php) La prise de topiramate s'accompagne souvent d'une perte pondérale, a précisé le Pr Silberstein.

  • IEC
    Selon une étude regroupant 60 personnes, l'un de ces produits, le lisinopril, s'est montré capable de réduire de façon significative la fréquence de survenue des crises de migraine dans près d'un tiers des cas. (British Medical Journal, 6 janvier 2001.)

  • SARTANS
    Une méta-analyse qui plaide en faveur de l’efficacité des ARAII [Lire]

  • PS : la crise de foie n'existe pas ! Il faut leur dire !

    Treating Headache
    Un trés bon article pratique et de synthèse
    Author: Robert Smith, MD, Cincinnati Headache Center,
    Department of Neurology,
    University of Cincinnati


    Article complet

    Sommaire Traitement de la Migraine



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    LA MIGRAINE PERIMENSTRUELLE


    Elle peut être gérée par :

  • le traitement de la crise en notant la plus grande efficacité des AINS largement utilisés pour les dysménorrhées (NUREFLEX - ADVIL - etc (ibuprofène) - PONSTYL - FELDENE - PROFENID - ASPEGIC, etc...) voire simplement 1 gramme de paracétamol .

  • Une modification de la contraception ( Changement de pilule avec diminution de la dose d'oestrogène- DIU )
    Si la migraine survient exclusivement à l'arrêt de la pilule, une contraception par oestroprogestative à 20 gamma en continu ( et donc sans hémorragie de privation) a également été proposée.

  • Un traitement préventif mais limité dans le mois à quelques jours ( 7 à 10 jours/mois ) et à commencer avant la période à risque.
    ----- Dérivés de l'ergot de seigle utilisés dans le traitement de fond (DHE, IKARAN, SEGLOR ).
    ----- 17 béta-oestradiol percutané à doses généralement modérées ( patch à 25 µg ou gel ) à faire par exemple dans les 7 jours d'arrêt de la pilule ( 2 patchs ou 1 dose/j ).
    ----- Un progestatif 10 jours par mois ( J16 à J 25 ) parfois en particulier en cas de Syndrome prémenstruel associé.

  • Sommaire Traitement de la Migraine



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    LES FACTEURS DECLANCHANTS - FAVORISANTS - IATROGENES


    LES MIGRAINES IATROGENES
  • La pilule
  • Les Nitrés, CORVASAL et éventuellement d'autres vasodilatateurs.
  • Les ICA : paradoxalement certains patients semblent avoir décrit des migraines associées aux ICA alors qu'ils peuvent représenter une alternative thérapeutique.
  • LES FACTEURS DECLANCHANTS
  • La période périmenstruelle
  • Chocolat - Certains fromages - alcool
  • Trop ou pas assez dormi
  • le Bruit, le stress, certaines odeurs...
  • Et des particularités bizarres....
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