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LES TOUBLES DU RYTHME CARDIAQUE


En pratique deux circonstances :
---- Le patient est vu
au cours d'une crise.
---- Le patient est vu en dehors d'une crise.

Voir également :
---- Fibrillation Auriculaire
---- Bouveret
---- IDM ou Angor Instable
---- Tachycardie CAT à domicile.
---- Torsade de Pointe
---- Dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA)
---- Bradycardie

Synthèse avec la clinique cardiologique du CHU de Grenoble [Lien] ou Copie locale ++++
Site : TROUBLES DU RYTHME Pr. Mabo, CHU de Rennes (FRANCE)

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LE PATIENT EST EXAMINE AU COURS DE LA CRISE

L'ESSENTIEL.
---- L'aspect général : concience, sueur, pâleur, douleur,....
---- Pronostic vital immédiat : TV +++
----
IDM sous jacent ? ou Angor Instable
---- Risque emboligène ou AIT

INTERROGATOIRE
---- Douleur ? Throracique ou autre .
---- Mode de début et facteurs déclanchants ? Repos, effort, émotion, repas..
---- Crises antérieures identiques ? Diagnostic? Quel trt ? Arrété ? Pourquoi ? ECG ancien .
---- Quel est le traitement en cours ? A-t-il été modifié récemment ? Est-t-il pris ? Digitaliques, diurétiques, autres y compris les tisanes...

L'EXAMEN CLINIQUE
---- La tolérance globale +++ sueur, pâleur, dyspnée, extrémités froides, aspect marbré, douleur angineuse...
---- Pouls artériel radial : Fréquence tachycardie ? Bradycardie ? , Régulier ou non, frappé, imprenable...
---- TA : la " poussée de TA " peut être secondaire à l'anxiété. Attention à l'ADALATE per lingual.
---- L'auscultation cardiaque : Fréquence mais pour le reste pas évident.
---- L'ausculation pulmonaire : sus-OAP, OAP.
---- Les manoeuvres vagales :. Positives, elles confirment l'étage supravenriculaire.

Les Bradycardies
BAV, malaise vagal....

Tachycardie irrégulière
FA est le diagnostic le plus probale. Il fait toutefois éliminer les salves d'extrasystoles pouvant simuler le même tableau clinique.
Des séquences régulières permettent généralement de faire la différence, ou l'ECG.

Tachycardie régulière.
---- La tolérance globale est un bon élément d'orientation.
---- La fréquence également :
............... La tachycardie sinusale ne dépasse généralement pas 120. Le début est progressif.
............... Le flutter est généralement à 150.
............... La tachycardie jonctionelle de Bouveret entre 180 et 200. Le début est brutal, sujet sain mais lipothymie, nausées, sensations vertigineuses.
............... La tachycardie ventriculaire est trés variable de 120 à 200 mais la tolérance est généralement mauvaise. Il existe souvent un contexte de cardiopathie.
---- Les manoeuvres vagales peuvent donner la réponse.

L'ECG.
Quand il est possible, il est l'élément essentiel. Analyse succinte .

CAT .
De la BZP sous la langue à l'hospitalisation en urgence par SAMU vers un service de SI.... suivant le diagnostic retenu.
Vous y êtes allé pour ça, non ?


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LE PATIENT EST EXAMINE EN DEHORS D'UNE CRISE

Trois circonstances:
---- Dans un contexte d'urgence mais la crise est passée lorsqu'on arrive.
---- Le patient consulte pour " palpitations ".
---- Le patient consulte pour " un autre symptôme " : dyspnée, asthénie, angor, lipothymies, AIT...
L'ECG pratiqué alors peut donner la réponse mais est souvent soit normal soit identique au précédent.
L'interrogatoire est alors essentiel mais les réponses pas toujours suffisament précises.

Tolérance générale de la crise et symptômes associés.
---- Tachycardie ? Bradycardie ? , impression d'arrêt, d'extrasystole
---- Dyspnée. Elle est généralement présente par anxiété... ou cardiopathie.
---- Douleur angineuse ?
---- PDC, lipothymie.
---- Troubles sensitifs ou moteurs localisés. ( 30 % des AIT sont liés à un trouble du rythme paroxystique ! )
---- Et maintenant, comment ça va ?

Les ATCD et les médicaments en cours
---- Cardiopathies ( Angor, IDM, mitral,...), endocriniens, ....
---- Diurétiques ( Kaliémie ).
---- Digitaliques, antiarythmiques ( ++ classe 1 ), ICA , Bétabloquants,....
---- Autres : béta2 mimétiques, théophylline, etc....

Les circonstances déclanchantes et le terrain psychologique.
---- Effort, Emotion, anxiété, repas...
---- Tendance névrotique, dépression...

ATCD de crise cliniquement identique
Et peut être le diagnostic !
---- Quand ont-elles commencées ? Des crises connues depuis l'adolescence évoquent soit une tachycardie sinusale soit un Bouveret. Apparues aprés 50 ans, FA ou flutter sont plus probables.
---- Sont-elles fréquentes ? Rares, elles ne justifient peut être pas de trt préventif.( en dehors d'une BZP quelques jours)
---- Avez vous déjà eu un trt pour éviter les récidives ? Lequel ? Par qui ? Résultat ? EI ? Pourquoi l'avez vous arrété ? L'accés a-t-il eu un début brusque ?
Le début brutal s'observe généralement dans le Bouveret, la FA et le flutter mais n'élimine pas une TV.
Un début progressif est plutöt en faveur d'une tachycardie sinusale ( < 120 ).

Le coeur était-il régulier ou irrégulier ?
Trés souvent cette notion n'est pas connue par le patient et parfois mal comprise. Ne pas hésiter à bien préciser ce que nous entendons par irrégulier.

La crise s'est elle accompagnée d'une émission d'urine abondante ?
Intéressant mais inconstant.
---- En début de crise : argument en faveur d'une FA.
---- Aprés la crise : en faveur d'un Bouveret.

Combien de temps a duré la crise ?
---- Prolongé chez une personne agée oriente vers FA.

Comment la crise se termine-t-elle ?
---- Une cédation brutale évoque le Bouveret, FA ou flutter.
---- Un retour progressif oriente vers une tachycardie sinusale.
---- Lorsque l'arrêt est obtenu par une manoeuvre vagale , par des inspirations ou expirations forcées et bloquées, par la déglutition d'une grosse bouchée ou un réflexe nauséeux, l'origine jonctionnelle peut être retenue.

CAT.
Le trouble a été étiqueté avec certitude
la CAT est adaptée au diagnostic et au risque immédiat ou potentiel en cas de récidives.

Le trouble n'a pas pu être étiquété,
---- Hospitalisation immédiate.
---- Bilan d'un AIT
---- Attentisme " rassurant ", Magnésium, anxiolytique...
---- Nfs, Iono sanguin +++ anémie, Kalièmie
---- Holter, Epreuve d'effort , exploration endocavitaire...


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LES MANOEUVRES VAGALES

Les manoeuvres vagales agissent par le noeud d'Aschoff-Tawara entrainant un ralentissement ou un blocage de la conduction auriculo ventriculaire.
Des accidents à type de pause cardiaque avec syncope, vertige, peuvent survenir chez les personnes agées.
CI : ATCD d'AVC, AIT, souffle carotidien, insuffisance circulatoire cérébrale.

Deux méthodes :
---- Compression des globes occulaires , progressive jusqu'a atteindre le seuil douloureux pendant au moins 30 secondes. CI : myopie et Glaucome..
---- Compression du sinus carotidien droit : Le patient allongé, cou en extension et rotation gauche.. Le sinus est en avant du muscle SCM à hauteur du cartilage thyroïdien. La pression-masage est douce et progressive et dure 15 à 20 secondes.

Résultats
Une manoeuvre vagale négative n'apporte aucune aide au diagnostic. ++++
Une manoeuvre vagale positive peut donner plusieurs types de réponse :
----- Ralentissement progressif et transitoire : en faveur d'une tachaycardie sinusale.
----- Ralentissement brutal et transitoire : en faveur d'un flutter.
----- Arrêt brutal et définitif de la tachaycardie avec retour à une fréquence normale : Tachycardie de Bouveret.
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-------------- L'ECG ---------------

Bien sur l'examen essentiel qui précisera la fréquence et l'aspect des QRS

Les Bradycardies.

QRS fin : < 0,12 s
Tachycardie supraventriculaire.
FA ? Flutter ? WPW

QRS large > 0,12 s
Sauf BBG connu, c'est une tachycardie ventriculaire potentiellement grave.
Le BB fonctionnel existe mais difficile à affirmer.
l'IDM sous jacent difficle, voire impossible à diagnostiquer.
L'hospitalisation par SAMU nous parait être la voie de la sagesse et de la sécurité, avec 500 mg d'aspirine per os ou IVD en cas de doute.

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