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Examen du rachis lombaire en 1996

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Dr Claude DAPOGNY - Rhumatologue
Quelques banalités qu'il n'est peut-être pas banal de rabacher.

La pathologie du rachis lombaire est très médiatisée, tout le monde souffrira dans sa vie au moins une fois de son rachis lombaire et a donc son opinion à ce sujet ( il y a une prévalence considérable des lombalgies dans la population générale entre 7,5% et 30% selon les auteurs, et augmentant avec l'âge, une incidence de 1% à 3% par an, maximale entre 30 et 40 ans).

La plupart des malades n'ont qu'une hâte ,guérir parfois à n'importe quel prix,le marché de la douleur est très porteur et les charlantans de tous poils prennent souvent plus que leur obole.Tout le monde recherche le remède miracle et pense souvent dans son for intérieur qu'il n'est connu que de quelques uns et que l'information médicale ne circule pas.La multiplication des avis médicaux génère souvent de l'angoisse.

Qui croire: le généraliste,le rhumatologue,le radiologue interventionnel,le chirurgien,le rééducateur,le manipulateur ou ostéopathe,le mésothérapeute,l'acupuncteur, la voyante ou le toucheur-magnétiseur ...
Comment s'orienter dans cette "jungle".


Les causes de la douleur lombaire sont encore mal connues et plusieurs peuvent s'associer.Si une participation fonctionnelle est évoquée , il faut en parler avec le malade à la première consultation.( consultation globalisante dès le départ : conséquences relationnelles, sur le moral, sur le climat familial,sur le plan professionnel de la maladie lombaire ? ) Le modèle dichotomique fonctionnel-organique est réducteur.Le rachis possède une grande valeur symbolique: "avoir les reins solides ,en avoir plein le dos".

La décision thérapeutique dépend plus de la clinique que de l'imagerie ou la biologie
---- Garder toujours à l'esprit l'absence de parallélisme anatomo-clinique
---- Chez 30% des gens normaux li existe des protusions discales asymptomatiques
---- Les résultats d'imagerie doivent toujours être concordants avec la clinique.

Les 4 mots clés de la prise en charge des lombalgies chroniques sont: - démédicalisation, désintoxication, réadaptation, réinsertion.

La pathogénie est très discutée.(la pathologie des articulaires postérieures est-elle aussi fréquente qu'il l'est écrit,la hernie discale n'existe pas selon CHEVROT, donc dire plutôt saillie discale qui a d'ailleurs une conotation beaucoup moins péjorative pour les malades)
Il n'y a aucun parallélisme entre les lésions arthrosiques et la clinique- " si le dos est souvent arthrosique, l'arthrose a souvent bon dos"-

L' uniformisation du langage médical est nécessaire pour la communication et l'interdisciplinarité

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L'épidémiologie des lombalgies

1/----- Lesfacteurs constitutionnels et de croissance
L'acquisition de la bipédie verticale des éléments génétiques interviennent: le morphotype du sujet, les malformations vertébrales......

2/ ---- les troubles statiques rachidiens
............... la scoliose idiopathique:si l'angulation est < 40 °, elle ne représente pas un facteur important de lombalgies à l'âge adulte.Par contre les formes graves et les scolioses lombaires ont des réveils douloureux fréquents après 40 ans et augmentent avec l'âge
............... les troubles statiques rachidiens : peu de travaux,le pronostic de ces troubles douloureux et posturaux est mal connu (position assise prolongée)
................ la dystrophie rachidienne de croissance: elle touche 15 à 30% des individus dans une population générale, mais 40 à 50% des sujets lombalgiques.
................ la spondylolyse: les formes asymptomatiques sont fréquentes. Les arrachements du listel marginal et les hernies discales précoces

3/----- Les facteurs mécaniques
............... les efforts manuels et l'exposition à des vibrations
............... la position assise prolongée
Dans les relations lombalgies-travail, le poids des facteurs psychosociaux et environnementaux est plus important que celui des facteurs physiques et mécaniques.

4/------ Autres facteurs de lombalgie
............... les états de déficience musculaire du tronc,la raideur des muscles sous pelviens
............... Certaines conditions psychosociales
............... Le poids et l'indice de masse corporelle ne sont pas corrélés à l'existence de lombalgies, et l'inégalité des membres inférieurs n'est probablement pas un facteur déterminant .
................ L' intoxication tabagique et oenolique
.................Le stress physique imposé par la profession

Les lombalgies sont en général multifactorielles et leur épidémiologie est imprécise
La lombalgie est un symptôme: dans 10 à 20% des lombalgies aigues et 10 à 45% des lombalgies chroniques, le symptôme peut être rapporté à une lésion précise anatomique
Sur le plan médico-légal, en l'absence de manifestation clinique antérieure à un traumatisme,l'imputabilité d'une lombalgie à ce dernier doit être considérée comme totale ( question centrale dans les processus de réparation)

Les critères d'imputabilité d'une lombalgie post-traumatique
                    - réalité du traumatisme
                                - état antérieur
                                - délai d'apparition des troubles
                                - continuité des symptômes
                                - concordance de siège
                                - réalité des séquelles
                                - vraisemblance du diagnostic
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Quelques rappels d'anatomie
Les racines thoraciques et lombaires ont les nom et numéro de la vertèbre
sus-jacente.
Voir également : Biomécanique vertébrale

Le disque intervertébal est constitué de 3 parties principales : l'annulus
fibrosus en périphérie, la substance gélatineuse du nucléus pulposus
central , 2 structures très intriquées, et les plaques cartilagineuses
interposées entre les corps vertébraux et le matériel discal.Le disque sain
est  le plus important organe avasculaire de l'organisme

        - l'anneau fibreux est fait de lamelles concentriques constituées
de fibres collagènes parallèles entre elles, tendues obliquement entre les
plateaux, l'oblicuité des fibres s'inverse d'une lamelle à l'autre(
maillage pour résister aux contraintes pluridirectionnelles, il cicatrise
mal en cas de déchirure car sa vascularisation est faible).La partie
postérieure est la partie la moins résistante,impliquant une plus grande
vulnérabilité en flexion.Fonction de ligament

        -le nucleus est une masse gélatineuse,enchassée dans l'anneau,
possédant des caractères physiques lui conférant une importance
considérable dans l'amortissement  et la répartition des pressions au cours
des mouvements de l'axe vertébral.Il a une forte affinité pour l'eau.
Fonction d'amortisseur

        -le vieillissement discal commence en général aux alentours de 30
ans.Dans les disques pathologiques ,il existe souvent des fissures à
disposition radiale au niveau de l'annulus qui seraient liées à
l'augmentation de la pression intra-discale et à la rupture secondaire de
fibres annulaires qui suit dans les processus dégénératifs le début des
lésions circonférentielles  puis radiales du versant postérieur de
l'annulus : ces lésions jouent un rôle important dans la pathogénie
discale.


Physiopathologie de la sciatique:

        - les structures nerveuses de la colonne lombaire peuvent être
affectées principalement de 3 façons différentes lorsqu'il existe une
hernie discale
                - la déformation mécanique de la racine:
                        - il existe un élément de compression et de
déformation: les racines nerveuses sont plus vulnérables à la compression
que les nerfs périphériques. La hernie discale induit un déplacement de la
racine nerveuse---->tension de la racine
                - les effets chimiques et biologiques du nucléus sur les
racines nerveuses: les mécanismes sont mal compris ( médiateurs de
l'inflammation produits par les cellules du  nucléus atteignant la racine
nerveuse via sa vascularisation intrinsèque)
                - les effets indirects des structures de voisinage
réagissant à la présence de matériel nucléaire sur les racines nerveuses:
réaction auto-immune dirigée contre le nucléus.

De toutes ces connaissances pourrait découler dans l'avenir une meilleure
compréhension des lombalgies discales

        -Lésions de l'annulus:

                - les contraintes en torsion-flexion------> déchirure de
fibres à disposition radiale ou circonférentielle.Cela serait à l'origine
d'une douleur d'entorse avec tableau de lumbago ou si la déchirure est
radiale et jusqu'à la périphérie de l'anneau de hernie discale.
Conséquences : bulgus simple, dégénérescence du nucléus, instabilité discale
                - les contraintes en compression: la compression
entrainerait un bombement interne de l'annulus et des douleurs surtout
d'origine chimique.Cela touche en général des jeunes,victimes d'un
traumatisme en compression brutale avec par la suite des douleurs lombaires
et /ou sciatique déclenchées par la mise en charge, mal calmées par le
repos, le noyau apparait globuleux en IRM et il est immédiatement
douloureux en discographie

        - Pathologie des plaques terminales ?

        -La pathologie du nucléus:

                - l atteinte du nucléus est certainement secondaire à celle
de l'annulus.Il existe une baisse de pression discale

                        - les facteurs de régulation de la pression
intra-discale: il existe une réhydratation et une expansion nocturne du
disque. Ainsi les perturbations de l'hydratation discale seraient
responsable de l'inflammation du nucléus.La présence de fissures dans
l'annulus et la rupture des plaques terminales sont probablement à
l'origine de la dégénérescence du nucléus.Le nucléus a par ailleurs un
potentiel pro-inflammatoire.Les réveils nocturnes au cours des lombalgies
communes pourraient être en rapport avec une poussée inflammatoire
intra-discale.

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EXAMEN LOMBALGIE SCIATIQUE CRURALGIE Date de naissance: profession: sexe: DOULEUR - mode d'installation: début facteurs déclenchants - topographie - irradiation - réveils nocturnes : nombre lors des changements de position dérouillage matinal - impulsivité - marche - troubles sphynctériens - évolution TRAITEMENT - repos - antalgiques-AINS-myorelaxant - contention lombaire - infiltrations-épidurales-intradurales-articulaires postérieures - rééducation - chirurgie - autres ATCDS - lombalgie - radiculalgie - piqûre de tique - digestif - diabète SIGNES SATELLITES - poids - taille - température - état général - articulations périphériques RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL - durée et fréquence des arrêts de travail - activités professionnelles, sportives - prise en charge au titre de l'accident de travail EXAMEN DU RACHIS Examen statique - attitude antalgique - inégalité des MI - gibbosité - hyperlordose lombaire Examen dynamique - distance doigts-sol - extension - inclinaison latérale D G - rotation D G - raideur lombaire: globale-sélective Recherche signe local - apophyses - points douloureux para-épineux - articulation IAP - ligaments iliolombaires - Sd de Maigne - valeur de certains muscles clefs: pyramidal, carré des lombes - examen sacro-iliaques - examen des hanches L'ETAT NEUROLOGIQUE - Sonnette: Lasègue: Léri: - moteur - sensitivité - réflexes - dernières paires sacrées L'HYPERLAXITÉ ARTICULAIRE EXAMEN GÉNÉRAL - Les pouls périphériques - Touchers pelviens - L'examen psychosomatique RECHERCHE DE SIGNES ANORGANIQUES - l'appui sur la tête en position assise - recherche de lasègue en position assise - systématisation atypique des troubles sensitifs RADIOGRAPHIES - Standard - Tomodensitométrie IRM - Scintigraphie BIOLOGIE VS CONCLUSION Les points de l'examen clinique sur lesquels il faut insister Rechercher soigneusement les facteurs déclenchants: le plus souvent après un effort d'extension contrariée, en général répétitif, et séparé du début de la douleur par une nuit ou quelques jours, sciatique en général après une ou plusieurs crises de lombalgie aigue -la profession et ses conditions d'exercice - travail au noir non avoué - bricolage dans sa maison en plus d'un travail pénible - activités sportives importantes (musculation, sports dangereux pour le rachis) La durée des symptomes douloureux influence l'attitude diagnostique: il est fondamental d'évaluer l' évolution du syndrome douloureux dans le temps - douleur aigue : identifier et traiter la source organique de la douleur - douleur chronique évoluant depuis plus de 3 à 6 mois ( la bête noire des médecins): le triangle de la lombalgie chronique nécessite 3 angles de vue : organique, psychique, socioprofessionnel. La signification donnée à sa douleur par le patient doit être analysée.Il faut rechercher l'existence de bénéfices secondaires, les demandes de réparation ou d'incapacité en cas d'accident de travail, s'enquérir du contexte socio-économique, du milieu familial. Anxiété et dépression accompagnent souvent la douleur chronique.Il est capital de regarder le patient , la manière dont il se présente, marche, se déshabille, s'asseoit, s'allonge et se relève. - le caractère récidivant ou non des symptômes Faire la différence entre douleur mécanique et inflammatoire ( une pathologie mécanique, dégénérative est rarement soulagée spectaculairement par les AINS, penser alors à une spondylarthropathie) l'exagération nocturne de la douleur des sciatiques par sténose latérale est un signe dg différentiel important des sciatiques d'origine discale améliorées par le décubitus. La localisation de la douleur avec le doigt est importante, ainsi que la description précise des irradiations ( les irradiations fesse,sacrum, aine, trochanter, font partie des lombalgies, et ne doivent donc pas être prises pour une irradiation radiculaire).Quels sont les facteurs qui aggravent et qui soulagent: debout-assis,marche, la toux,le repos, médicaments. Existe t-il une claudication à la marche Quantifier la douleur est un exercice très difficile: L' intensité de la douleur peut souvent être évaluée par l' intervalle entre son apparition et le moment où le malade consulte.Consommation de médications symptomatiques ?, l'échelle graphique analogique de la douleur de Huskisson, conséquence sur la vie du malade et de sa famille Evaluation du langage de la douleur -analyser le discours du patient :tous les mots comptent , y compris, voire surtout , ceux qu'il ne prononce pas Apprécier la gêne fonctionnelle - lalimitation des activités donne une mesure fiable de l'incapacité fonctionnelle, et l'aide de questionnaires autoadministrés peut aider. L'examen clinique -l'inspection ( le déshabillage) -en particulier à la recherche d'une attitude antalgique : cela signifie en gl une pathologie discale, perte de la lordose physiologique ou inversion, inclinaison latérale dans le plan frontal, invincible, ou simple cassure bien visible lors des inclinaisons latérales -une déformation rachidienne( étude de l'équilibre rachidien et du bassin) - analyse de la marche - faire attention à quelques anomalies cutanées évocatrices de malformation vertébrale ( touffe de poils, angiome,...) La localisation des douleurs lombaires habituelles, d'origine disco-ostéophytique est basse , médiane ou en barre, penser à une autre cause si douleur de la charnière dorso-lombaire ou lombaire haute. L'examen dynamique: -mesure de la distance doigts-sol ( apprécie aussi la mobilité des coxo-fémorales) -mesure de l'indice de shober ( la dérive sémiologique : rapport entre l'étirement cutané dorsal et lombaire) l'étirement cutané lombaire évolue au fil des années, 4,7 cm chez l'homme de moins de 30 ans - 3,9 cm chez la femme-, 2,8 cm à 60 ans et plus - 2,6 cm chez la femme- Insister sur la dispersion des résultats chez les sujets normaux, et sur une tendance à la variabilité dans le nycthémère,sur un sujet donné il reste constant .C'est un repère intéressant pour suivre les affections rachidiennes aigues. La raideur rachidienne ,un des critères de la SPA ne peut être mesurée de façon préçise selon la technique de Shober -les mouvements du rachis lombaire provoquent-ils les douleurs spontanées du malade,en particulier les irradiations ( dans le cas contraire rechercher une lésion extra-rachidienne).La raideur lombaire banale est rarement globale et dans ce cas cela dure rarement plus de quelques jours, penser alors à une spondylodiscite voire à un rhumatisme inflammatoire -la recherche des points douloureux ( en bout de table) - L4-L5 ----> les 2 crêtes iliaques - L5-S1----> 3 à4 cm en dessous - l' apophyse épineuse de S2 siège au milieu d'une ligne tracée entre les EIPS - l'ombilic siège au niveau de l'intervalle de L3-L4( point où se divise l'aorte) - le toucher rectal est la seule technique permettant la palpation totale du coccyx L'examen des sacro-iliaques - la reproduction de la douleur spontanée lors des manoeuvres l'explorant permet de la rapporter à cette articulation: aucune man¦uvre n'est spécifique - en décubitus dorsal ,porter la cuisse en flexion, abduction, rotation externe,en maintenant le bassin à plat-----> douleur dans la fesse - la pression directe est une mauvaise méthode - la man¦uvre du trépied: appui sur la partie haute du sacrum en décubitus ventral - sautillement en unipodal L'examen des hanches - la mobilisation en décubitus dorsal - le roulé de la hanche : si ce test est positif reproduisant les douleurs du patient cela permet de responsabiliser la hanche pratiquement avec certitude -les mobilités de la hanche dans les différents plans de l'espace en décubitus dorsal et ventral -l'étude des mouvements contrariés pour apprécier la force musculaire et rechercher des signes de tendinopathie - le syndrome clinostatique - dans les cas difficiles, infiltration de xylocaïne sous amplificateur de brillance de la hanche Ne pas oublier les touchers pelviens chez les sujets agés, et le palper de la fesse et du trajet du sciatique pour éliminer une sciatique tronculaire. La radiculalgie - Il faut reconnaitre la douleur de radiculalgie ( topographie radiculaire en bande linéaire, fixe, précise,à point de départ rachidien, accrue par les mouvements du rachis,les manoeuvres d'étirement de la racine et impulsive) - la rapporter à un conflit sur la racine par la mise en évidence du syndrome rachidien,attitude antalgique,enraidissement,douleur, contracture, sonnette, préciser le niveau d'atteinte radiculaire - en apprécier la gravité - puis préciser la cause du conflit radiculaire,hernie discale, canal étroit, autres causes. -description de la douleur: sa description normalement sobre suffit en général à évoquer très fortement le diagnostic (une sciatique à dormir debout est un neurinome jusqu'à preuve du contraire, surtout s'il existe une grande rigidité vertébrale).Toujours demander s'il existe des paresthésies au niveau du pied ( elles signent l'atteinte neurologique) et alors faire préciser leur topographie pour déterminer le niveau radiculaire L5 ou S1.Essayer de préciser l'importance de la sciatique par rapport à la lombalgie ( lombalgie très nettement prédominante = traitement médical).Il faut s'enquérir systématiquement de l'existence ou non de troubles sphynctériens.Piège diagnostique: la sciatique tronquée.Une douleur d'emblée percue le long de l'ensemble de la colonne lombaire et irradiant même dans la région dorsale doit faire suspecter une autre lésion qu'une hernie discale- déchirure musculaire ou musculoaponévrotique?- - l'examen: le signe de Lasègue: le patient doit être couché sur un lit plat, la nuque légèrement en extension, les hanches en position neutre, on élève lentement le MI en extension complète du genou tout en veillant à bien maintenir une rotation neutre, la localisation de la douleur et l'étendue du mouvement réalisé sont notés : le test typique reproduit exactement la douleur irradiée de type sciatique.Il est nécessaire de faire les tests de confirmation ,en répétant la manoeuvre de lasègue tout en diminuant la flexion du MI de quelques degrés en deça de la douleur , on applique alors une tension sur les voies neuroméningées par un moyen provoquant une tension minimale sur les autres structures pouvant être responsables de la douleur ( musculature ischio-jambière, les articulations sacro-iliaques et interarticulaires postérieures ou zygapophysaires, ou les tissus fessiers) : une rotation interne de la hanche, une dorsiflexion du pied, une flexion cervicale.IL est important par ailleurs d'exclure une simulation en répétant le test dans d'autres conditions et en distrayant le patient, par exemple lui demander de s'asseoir tout en maintenant les MI en extension . Il est présent dans les sciatiques d'origine discale( chez un patient de moins de 30 ans un test négatif permet d'exclure de façon raisonnable une hernie discale, un test positif n'ayant par contre aucune valeur dg, le lasègue est donc très sensible mais peu spécifique pour une hernie discale),l'angulation étant en partie fonction de la sévérité du conflit disco-radiculaire ( le lasègue > 80° n' a aucune valeur clinique) c'est également un test d'évolutivité il peut manquer surtout en cas d'exclusion de la hernie, dans les sciatiques d'origine postérieure, il est parfois très net dans les pathologies fonctionnelles ( il faut alors le rechercher en position assise).Le lasègue controlatéral a par contre une spécificité de 95%, au prix d'une sensibilité de 43%.Le lasègue inversé est considéré comme très suggestif d'une atteinte radiculaire L3 ou L4 la sonnette: lors de la palpation paravertébrale appuyée,si l'on déclenche la même douleur que la spontanée dans le membre inférieur.Ce signe aurait une bonne valeur prédictive de conflit discoradiculaire l'examen neurologique: marche sur les talons et sur les pointes ( si ce test est normal il n'y pas de déficit moteur) , les réflexes ostéotendineux, la force musculaire et la sensibilité ( valeur pour le diagnostic topographique surtout, ne pas oublier de rechercher une anesthésie en selle) - l' examen de la force musculaire du psoas-iliaque,assis sur le bord de la table, jambes pendantes, demandez de relever les cuisses activement (nerfs provenant de D12, L1,2,3). - l'examen du quadriceps, assis sur le bord de la table ,cuisse distale immobilisée,demandez d'étendre le genou en s'y opposant.( L2,3,4) - le groupe des adducteurs (L2,3,4) - le niveau neurologique L4: force musculaire =jambier antérieur, réflexe rotulien, le dermatome recouvre la face interne de jambe - le niveau L5: extenseur propre du gros orteil, moyen fessier, muscle extenseur commun des orteils et pédieux. En pratique il n'y a pas de réflexe innervé par L5, le dermatome recouvre la face externe de la jambe et le dos du pied.Le muscle pédieux est le seul muscle du dos du pied, court extenseur des orteils, s'étendant du calcanéum aux 4 premiers orteils,il a une valeur localisatrice spécifique d'une souffrance radiculaire de L5 ( le meilleur signe , le plus sensible et précoce d'atteinte déficitaire mineure L5) - le niveau S1: muscles long et court péroniers latéraux muscles jumeaux et soléaires, muscles grand fessier( résister à l'extension de la hanche en procubitus), le réflexe achilléen, le dermatome recouvre la malléole externe ,les faces externe et plantaire du pied. - les niveaux neurologiques S2,3,4: sensibilité superficielle autour de l'anus - les réflexes cutanés superficiels : réflexes cutanés abdominaux, réflexe crémastérien, réflexe cutané anal - les réflexes pathologiques: signe de Babinski La recherche des signes de non-organicité La non organicité ne peut être établie qu'après avoir éliminé toute cause organique et la distinction peut être difficile. Y penser devant les réactions exagérées du malade, une hyperesthésie douloureuse diffuse et de topographie aberrante, des déficits sensitifs et moteurs sans substratum neuro-anatomique, le lasègue négatif en position assise ou lors d'une distraction (s'asseoir d'une position allongée), le déclenchement de la sciatique ou de la lombalgie par la pression axiale sur la tête. L'on peut demander au patient de dessiner sur un schéma du corps les régions douloureuses et vérifier ainsi si la localisation de ces algies correspond à des territoires anatomiques. La constatations des signes anorganiques est rarement l'expression d'une simple simulation, elle traduit en général des désordres psychologiques plus profonds.L'origine psychogène ne se limite pas à un dg de non-organicité, elle doit reposer sur une sémiologie psychopathologique positive. Le dg de lombosciatique psychosomatique doit être exceptionnel, car il masque le plus souvent notre ignorance du mécanisme réel. Arguments pour une pathologie discale - ATCDS lombalgie-sciatique - il existe un facteur déclenchant très net (début souvent brutal) - douleur unilatérale-monoradiculaire - douleur augmentée par l'effort,mécanique et impulsive à la toux,soulagée par le repos - attitude antalgique ( signe la hernie discale ) - mobilités limitées dans un ou deux secteurs seulement - lasègue pratiquement constant, sonnette Le tableau clinique est le plus souvent stéréotypé Eléments qui devant une douleur radiculaire,doivent remettre en cause son origine discale (5%) - Pas de traumatisme initial -Début lent et progressif -Prédominance nocturne de la douleur -Caractère tronqué ou pluriradiculaire de la douleur -Fièvre,altération de l'état général -Absence de signe de lasègue -Résistance au traitement habituel d'une sciatique discale ( les touchers pelviens sont indispensables) Il n'est pas exceptionnel qu'une radiculalgie demeure sans cause. Les principales indications d'hospitalisation - la sciatique paralysante ( cotation < ou = 3 au testing : mouvement possible contre la pesanteur): se méfier de la douleur qui disparait brutalement ( la chirurgie influence alors peu l'évolution : mécanisme d'ischémie probable) territoire L5 en général. Paralysie + douleur+ compression hernière indiscutable = chirugie dans la journée - la sciatique avec syndrome de la queue de cheval ( l'incontinence ou rétention urinaire indolore avec miction par regorgement signe toujours l'urgence) - la sciatique hyperalgique rare, douleur intolérable clouant le malade au lit et lui interdisant tout mouvement, très impulsive à la toux, rebelle aux analgésiques du tableau B, à posologie moyenne pendant 5à6 jours ou cortancyl 1,5 mg/kg/j 3 à 4jours, justifie la chirurgie. Les principales erreurs diagnostiques imposent d'évoquer les principaux diagnostics différentiels Se méfier si les mouvements du rachis lombaire ne déclenchent pas ou n'aggravent pas les douleurs spontanées. -les artériopathies( atteinte concomittante possible chez le sujet agé)---> doppler -la pathologie de la hanche ( les radiculalgies L5 peuvent donner des douleurs au niveau de l'aine): l'anesthésie intra-articulaire de la coxo-fémorale peut être un moyen de préciser le dg - les atteintes des sacro-iliaques - penser aux tendinopathies sus-trochantériennes qui peuvent simuler une radiculalgie L5, aux bursites ischiatiques et aux lésions du carrefour iliolombaire : la pression réveille en général la douleur locale et irradiée, ne pas hésiter à faire un test à la xylocaïne 1%, 4à5ml en cas de doute - la pathologie du genou n'entraine jamais d'irradiations ascendantes , très rarement descendantes - les douleurs projetées dans les membres inférieurs d'origine viscérale sont très rares: les affections rénales, utéro-annexielles, les adénopathies malignes pré ou rétro-vertébrales, la fibrose rétropéritonéale.Par contre les dorsalgies d'origine viscérale sont beaucoup plus fréquentes.Y penser si aucune cause vertébrale n'a été retrouvée, en cas de rachialgie récidivante, rebelle aux tts antalgiques et AINS. - l'algodystrophie L'examen clinique en rhumatologie est capital, et prime en général toujours sur les investigations complémentaires. Il est exceptionnel qu'un dg non évoqué cliniquement le soit par d'autres moyens. La qualité de la relation médecin-malade et votre sagacité clinique permettront d'éviter bien des écueils.Il est aujourd'hui temps de réhabiliter l'examen clinique.
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