.
Quelques rappels d'anatomie
Les racines thoraciques et lombaires ont les nom et numéro de la vertèbre
sus-jacente.
Voir également : Biomécanique vertébrale
Le disque intervertébal est constitué de 3 parties principales : l'annulus
fibrosus en périphérie, la substance gélatineuse du nucléus pulposus
central , 2 structures très intriquées, et les plaques cartilagineuses
interposées entre les corps vertébraux et le matériel discal.Le disque sain
est le plus important organe avasculaire de l'organisme
- l'anneau fibreux est fait de lamelles concentriques constituées
de fibres collagènes parallèles entre elles, tendues obliquement entre les
plateaux, l'oblicuité des fibres s'inverse d'une lamelle à l'autre(
maillage pour résister aux contraintes pluridirectionnelles, il cicatrise
mal en cas de déchirure car sa vascularisation est faible).La partie
postérieure est la partie la moins résistante,impliquant une plus grande
vulnérabilité en flexion.Fonction de ligament
-le nucleus est une masse gélatineuse,enchassée dans l'anneau,
possédant des caractères physiques lui conférant une importance
considérable dans l'amortissement et la répartition des pressions au cours
des mouvements de l'axe vertébral.Il a une forte affinité pour l'eau.
Fonction d'amortisseur
-le vieillissement discal commence en général aux alentours de 30
ans.Dans les disques pathologiques ,il existe souvent des fissures à
disposition radiale au niveau de l'annulus qui seraient liées à
l'augmentation de la pression intra-discale et à la rupture secondaire de
fibres annulaires qui suit dans les processus dégénératifs le début des
lésions circonférentielles puis radiales du versant postérieur de
l'annulus : ces lésions jouent un rôle important dans la pathogénie
discale.
Physiopathologie de la sciatique:
- les structures nerveuses de la colonne lombaire peuvent être
affectées principalement de 3 façons différentes lorsqu'il existe une
hernie discale
- la déformation mécanique de la racine:
- il existe un élément de compression et de
déformation: les racines nerveuses sont plus vulnérables à la compression
que les nerfs périphériques. La hernie discale induit un déplacement de la
racine nerveuse---->tension de la racine
- les effets chimiques et biologiques du nucléus sur les
racines nerveuses: les mécanismes sont mal compris ( médiateurs de
l'inflammation produits par les cellules du nucléus atteignant la racine
nerveuse via sa vascularisation intrinsèque)
- les effets indirects des structures de voisinage
réagissant à la présence de matériel nucléaire sur les racines nerveuses:
réaction auto-immune dirigée contre le nucléus.
De toutes ces connaissances pourrait découler dans l'avenir une meilleure
compréhension des lombalgies discales
-Lésions de l'annulus:
- les contraintes en torsion-flexion------> déchirure de
fibres à disposition radiale ou circonférentielle.Cela serait à l'origine
d'une douleur d'entorse avec tableau de lumbago ou si la déchirure est
radiale et jusqu'à la périphérie de l'anneau de hernie discale.
Conséquences : bulgus simple, dégénérescence du nucléus, instabilité discale
- les contraintes en compression: la compression
entrainerait un bombement interne de l'annulus et des douleurs surtout
d'origine chimique.Cela touche en général des jeunes,victimes d'un
traumatisme en compression brutale avec par la suite des douleurs lombaires
et /ou sciatique déclenchées par la mise en charge, mal calmées par le
repos, le noyau apparait globuleux en IRM et il est immédiatement
douloureux en discographie
- Pathologie des plaques terminales ?
-La pathologie du nucléus:
- l atteinte du nucléus est certainement secondaire à celle
de l'annulus.Il existe une baisse de pression discale
- les facteurs de régulation de la pression
intra-discale: il existe une réhydratation et une expansion nocturne du
disque. Ainsi les perturbations de l'hydratation discale seraient
responsable de l'inflammation du nucléus.La présence de fissures dans
l'annulus et la rupture des plaques terminales sont probablement à
l'origine de la dégénérescence du nucléus.Le nucléus a par ailleurs un
potentiel pro-inflammatoire.Les réveils nocturnes au cours des lombalgies
communes pourraient être en rapport avec une poussée inflammatoire
intra-discale.
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.
EXAMEN LOMBALGIE SCIATIQUE CRURALGIE
Date de naissance: profession:
sexe:
DOULEUR
- mode d'installation: début
facteurs déclenchants
- topographie
- irradiation
- réveils nocturnes : nombre
lors des changements de
position
dérouillage matinal
- impulsivité
- marche
- troubles sphynctériens
- évolution
TRAITEMENT
- repos
- antalgiques-AINS-myorelaxant
- contention lombaire
- infiltrations-épidurales-intradurales-articulaires postérieures
- rééducation
- chirurgie
- autres
ATCDS
- lombalgie
- radiculalgie
- piqûre de tique
- digestif
- diabète
SIGNES SATELLITES
- poids
- taille
- température
- état général
- articulations périphériques
RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL
- durée et fréquence des arrêts de travail
- activités professionnelles, sportives
- prise en charge au titre de l'accident de travail
EXAMEN DU RACHIS
Examen statique
- attitude antalgique
- inégalité des MI
- gibbosité
- hyperlordose lombaire
Examen dynamique
- distance doigts-sol
- extension
- inclinaison latérale D G
- rotation D G
- raideur lombaire: globale-sélective
Recherche signe local
- apophyses
- points douloureux para-épineux
- articulation IAP
- ligaments iliolombaires
- Sd de Maigne
- valeur de certains muscles clefs: pyramidal, carré des lombes
- examen sacro-iliaques
- examen des hanches
L'ETAT NEUROLOGIQUE
- Sonnette: Lasègue:
Léri:
- moteur
- sensitivité
- réflexes
- dernières paires sacrées
L'HYPERLAXITÉ ARTICULAIRE
EXAMEN GÉNÉRAL
- Les pouls périphériques
- Touchers pelviens
- L'examen psychosomatique
RECHERCHE DE SIGNES ANORGANIQUES
- l'appui sur la tête en position assise
- recherche de lasègue en position assise
- systématisation atypique des troubles sensitifs
RADIOGRAPHIES
- Standard
- Tomodensitométrie IRM
- Scintigraphie
BIOLOGIE
VS
CONCLUSION
Les points de l'examen clinique sur
lesquels il faut insister
Rechercher soigneusement les facteurs déclenchants:
le plus souvent après un effort d'extension contrariée, en général
répétitif, et séparé du début de la douleur par une nuit ou quelques jours,
sciatique en général après une ou plusieurs crises de lombalgie aigue
-la profession et ses conditions d'exercice
- travail au noir non avoué
- bricolage dans sa maison en plus d'un travail pénible
- activités sportives importantes (musculation, sports dangereux
pour le rachis)
La durée des symptomes douloureux influence l'attitude diagnostique: il est
fondamental d'évaluer l' évolution du syndrome douloureux dans le temps
- douleur aigue : identifier et traiter la source organique de la
douleur
- douleur chronique évoluant depuis plus de 3 à 6 mois ( la bête
noire des médecins): le triangle de la lombalgie chronique nécessite 3
angles de vue : organique, psychique, socioprofessionnel. La signification
donnée à sa douleur par le patient doit être analysée.Il faut rechercher
l'existence de bénéfices secondaires, les demandes de réparation ou
d'incapacité en cas d'accident de travail, s'enquérir du contexte
socio-économique, du milieu familial. Anxiété et dépression accompagnent
souvent la douleur chronique.Il est capital de regarder le patient , la
manière dont il se présente, marche, se déshabille, s'asseoit, s'allonge et
se relève.
- le caractère récidivant ou non des symptômes
Faire la différence entre douleur mécanique et inflammatoire ( une
pathologie mécanique, dégénérative est rarement soulagée spectaculairement
par les AINS, penser alors à une spondylarthropathie) l'exagération
nocturne de la douleur des sciatiques par sténose latérale est un signe dg
différentiel important des sciatiques d'origine discale améliorées par le
décubitus.
La localisation de la douleur avec le doigt est importante, ainsi que la
description précise des irradiations ( les irradiations fesse,sacrum, aine,
trochanter, font partie des lombalgies, et ne doivent donc pas être prises
pour une irradiation radiculaire).Quels sont les facteurs qui aggravent et
qui soulagent: debout-assis,marche, la toux,le repos, médicaments. Existe
t-il une claudication à la marche
Quantifier la douleur est un exercice très difficile: L' intensité de la
douleur peut souvent être évaluée par l' intervalle entre son apparition et
le moment où le malade consulte.Consommation de médications symptomatiques
?, l'échelle graphique analogique de la douleur de Huskisson, conséquence
sur la vie du malade et de sa famille
Evaluation du langage de la douleur
-analyser le discours du patient :tous les mots comptent , y
compris, voire surtout , ceux qu'il ne prononce pas
Apprécier la gêne fonctionnelle
- lalimitation des activités donne une mesure fiable de
l'incapacité fonctionnelle, et l'aide de questionnaires autoadministrés
peut aider.
L'examen clinique
-l'inspection ( le déshabillage)
-en particulier à la recherche d'une attitude antalgique :
cela signifie en gl une pathologie discale, perte de la lordose
physiologique ou inversion, inclinaison latérale dans le plan frontal,
invincible, ou simple cassure bien visible lors des inclinaisons latérales
-une déformation rachidienne( étude de l'équilibre
rachidien et du bassin)
- analyse de la marche
- faire attention à quelques anomalies cutanées évocatrices
de malformation vertébrale ( touffe de poils,
angiome,...)
La localisation des douleurs lombaires habituelles, d'origine
disco-ostéophytique est basse , médiane ou en barre, penser à une autre
cause si douleur de la charnière dorso-lombaire ou lombaire haute.
L'examen dynamique:
-mesure de la distance doigts-sol ( apprécie aussi la mobilité des
coxo-fémorales)
-mesure de l'indice de shober ( la dérive sémiologique : rapport
entre l'étirement cutané dorsal et lombaire) l'étirement cutané lombaire
évolue au fil des années, 4,7 cm chez l'homme de moins de 30 ans - 3,9 cm
chez la femme-, 2,8 cm à 60 ans et plus - 2,6 cm chez la femme- Insister
sur la dispersion des résultats chez les sujets normaux, et sur une
tendance à la variabilité dans le nycthémère,sur un sujet donné il reste
constant .C'est un repère intéressant pour suivre les affections
rachidiennes aigues. La raideur rachidienne ,un des critères de la SPA ne
peut être mesurée de façon préçise selon la technique de Shober
-les mouvements du rachis lombaire provoquent-ils les douleurs
spontanées du malade,en particulier les irradiations ( dans le cas
contraire rechercher une lésion extra-rachidienne).La raideur lombaire
banale est rarement globale et dans ce cas cela dure rarement plus de
quelques jours, penser alors à une spondylodiscite voire à un rhumatisme
inflammatoire
-la recherche des points douloureux ( en bout de table)
- L4-L5 ----> les 2 crêtes iliaques
- L5-S1----> 3 à4 cm en dessous
- l' apophyse épineuse de S2 siège au milieu d'une ligne
tracée entre les EIPS
- l'ombilic siège au niveau de l'intervalle de L3-L4( point
où se divise l'aorte)
- le toucher rectal est la seule technique permettant la palpation
totale du coccyx
L'examen des sacro-iliaques
- la reproduction de la douleur spontanée lors des manoeuvres
l'explorant permet de la rapporter à cette articulation: aucune
man¦uvre n'est spécifique
- en décubitus dorsal ,porter la cuisse en flexion, abduction,
rotation externe,en maintenant le bassin à plat-----> douleur
dans la fesse
- la pression directe est une mauvaise méthode
- la man¦uvre du trépied: appui sur la partie haute du sacrum en
décubitus ventral
- sautillement en unipodal
L'examen des hanches
- la mobilisation en décubitus dorsal
- le roulé de la hanche : si ce test est positif
reproduisant les douleurs du patient
cela permet de responsabiliser la hanche
pratiquement avec certitude
-les mobilités de la hanche dans les différents
plans de l'espace en décubitus dorsal et ventral
-l'étude des mouvements contrariés pour apprécier
la force musculaire et rechercher
des signes de tendinopathie
- le syndrome clinostatique
- dans les cas difficiles, infiltration de
xylocaïne sous amplificateur de brillance de la hanche
Ne pas oublier les touchers pelviens chez les sujets agés, et le
palper de la fesse et du trajet du sciatique pour éliminer une
sciatique tronculaire.
La radiculalgie
- Il faut reconnaitre la douleur de radiculalgie ( topographie
radiculaire en bande linéaire, fixe, précise,à point de départ rachidien,
accrue par les mouvements du rachis,les manoeuvres d'étirement de la racine
et impulsive)
- la rapporter à un conflit sur la racine par la mise en évidence
du syndrome rachidien,attitude
antalgique,enraidissement,douleur, contracture, sonnette,
préciser le niveau d'atteinte radiculaire
- en apprécier la gravité
- puis préciser la cause du conflit radiculaire,hernie discale,
canal étroit, autres causes.
-description de la douleur: sa description normalement
sobre suffit en général à évoquer très fortement le diagnostic (une
sciatique à dormir debout est un neurinome jusqu'à preuve du contraire,
surtout s'il existe une grande rigidité vertébrale).Toujours demander s'il
existe des paresthésies au niveau du pied ( elles signent l'atteinte
neurologique) et alors faire préciser leur topographie pour déterminer le
niveau radiculaire L5 ou S1.Essayer de préciser l'importance de la
sciatique par rapport à la lombalgie ( lombalgie très nettement
prédominante = traitement médical).Il faut s'enquérir systématiquement de
l'existence ou non de troubles sphynctériens.Piège diagnostique: la
sciatique tronquée.Une douleur d'emblée percue le long de l'ensemble de la
colonne lombaire et irradiant même dans la région dorsale doit faire
suspecter une autre lésion qu'une hernie discale- déchirure musculaire ou
musculoaponévrotique?-
- l'examen:
le signe de Lasègue: le patient doit être
couché sur un lit plat, la nuque légèrement en extension, les hanches en
position neutre, on élève lentement le MI en extension complète du genou
tout en veillant à bien maintenir une rotation neutre, la localisation de
la douleur et l'étendue du mouvement réalisé sont notés : le test typique
reproduit exactement la douleur irradiée de type sciatique.Il est
nécessaire de faire les tests de confirmation ,en répétant la manoeuvre de
lasègue tout en diminuant la flexion du MI de quelques degrés en deça de la
douleur , on applique alors une tension sur les voies neuroméningées par un
moyen provoquant une tension minimale sur les autres structures pouvant
être responsables de la douleur ( musculature ischio-jambière, les
articulations sacro-iliaques et interarticulaires postérieures ou
zygapophysaires, ou les tissus fessiers) : une rotation interne de la
hanche, une dorsiflexion du pied, une flexion cervicale.IL est important
par ailleurs d'exclure une simulation en répétant le test dans d'autres
conditions et en distrayant le patient, par exemple lui demander de
s'asseoir tout en maintenant les MI en extension . Il est présent dans les
sciatiques d'origine discale( chez un patient de moins de 30 ans un test
négatif permet d'exclure de façon raisonnable une hernie discale, un test
positif n'ayant par contre aucune valeur dg, le lasègue est donc très
sensible mais peu spécifique pour une hernie discale),l'angulation étant en
partie fonction de la sévérité du conflit disco-radiculaire ( le lasègue >
80° n' a aucune valeur clinique) c'est également un test d'évolutivité il
peut manquer surtout en cas d'exclusion de la hernie, dans les sciatiques
d'origine postérieure, il est parfois très net dans les pathologies
fonctionnelles ( il faut alors le rechercher en position assise).Le lasègue
controlatéral a par contre une spécificité de 95%, au prix d'une
sensibilité de 43%.Le lasègue inversé est considéré comme très suggestif
d'une atteinte radiculaire L3 ou L4
la sonnette: lors de la palpation
paravertébrale appuyée,si l'on déclenche la même douleur que la spontanée
dans le membre inférieur.Ce signe aurait une bonne valeur prédictive de
conflit discoradiculaire
l'examen neurologique: marche sur les
talons et sur les pointes ( si ce test est normal il n'y pas de déficit
moteur) , les réflexes ostéotendineux, la force musculaire et la
sensibilité ( valeur pour le diagnostic topographique surtout, ne pas
oublier de rechercher une anesthésie en selle)
- l' examen de la force
musculaire du psoas-iliaque,assis sur le bord de la table, jambes
pendantes, demandez de relever les cuisses activement (nerfs provenant de
D12, L1,2,3).
- l'examen du quadriceps,
assis sur le bord de la table ,cuisse distale immobilisée,demandez
d'étendre le genou en s'y opposant.( L2,3,4)
- le groupe des adducteurs
(L2,3,4)
- le niveau neurologique L4: force
musculaire =jambier antérieur, réflexe rotulien, le dermatome recouvre la
face interne de jambe
- le niveau L5: extenseur propre du
gros orteil, moyen fessier, muscle extenseur commun des orteils et pédieux.
En pratique il n'y a pas de réflexe innervé par L5, le dermatome recouvre
la face externe de la jambe et le dos du pied.Le muscle pédieux est le seul
muscle du dos du pied, court extenseur des orteils, s'étendant du calcanéum
aux 4 premiers orteils,il a une valeur localisatrice spécifique d'une
souffrance radiculaire de L5 ( le meilleur signe , le plus sensible et
précoce d'atteinte déficitaire mineure L5)
- le niveau S1: muscles long et
court péroniers latéraux
muscles jumeaux et soléaires, muscles grand fessier( résister à l'extension
de la hanche en procubitus), le réflexe achilléen, le dermatome recouvre la
malléole externe ,les faces externe et plantaire du pied.
- les niveaux neurologiques S2,3,4:
sensibilité superficielle autour de l'anus
- les réflexes cutanés superficiels
: réflexes cutanés abdominaux, réflexe crémastérien, réflexe cutané anal
- les réflexes pathologiques: signe
de Babinski
La recherche des signes de non-organicité
La non organicité ne peut être établie qu'après avoir éliminé toute cause
organique et la distinction peut être difficile.
Y penser devant les réactions exagérées du malade, une hyperesthésie
douloureuse diffuse et de topographie aberrante, des déficits sensitifs et
moteurs sans substratum neuro-anatomique, le lasègue négatif en position
assise ou lors d'une distraction (s'asseoir d'une position allongée), le
déclenchement de la sciatique ou de la lombalgie par la pression axiale sur
la tête. L'on peut demander au patient de dessiner sur un schéma du corps
les régions douloureuses et vérifier ainsi si la localisation de ces algies
correspond à des territoires anatomiques.
La constatations des signes anorganiques est rarement l'expression d'une
simple simulation, elle traduit en général des désordres psychologiques
plus profonds.L'origine psychogène ne se limite pas à un dg de
non-organicité, elle doit reposer sur une sémiologie psychopathologique
positive.
Le dg de lombosciatique psychosomatique doit être exceptionnel, car il
masque le plus souvent notre ignorance du mécanisme réel.
Arguments pour une pathologie discale
- ATCDS lombalgie-sciatique
- il existe un facteur déclenchant très net (début
souvent brutal)
- douleur unilatérale-monoradiculaire
- douleur augmentée par l'effort,mécanique et
impulsive à la toux,soulagée par le repos
- attitude antalgique ( signe la hernie discale )
- mobilités limitées dans un ou deux secteurs seulement
- lasègue pratiquement constant, sonnette
Le tableau clinique est le plus souvent stéréotypé
Eléments qui devant une douleur radiculaire,doivent remettre en
cause son origine discale (5%)
- Pas de traumatisme initial
-Début lent et progressif
-Prédominance nocturne de la douleur
-Caractère tronqué ou pluriradiculaire de la douleur
-Fièvre,altération de l'état général
-Absence de signe de lasègue
-Résistance au traitement habituel d'une sciatique
discale
( les touchers pelviens sont indispensables)
Il n'est pas exceptionnel qu'une radiculalgie demeure sans cause.
Les principales indications d'hospitalisation
- la sciatique paralysante ( cotation < ou = 3 au testing :
mouvement possible contre la pesanteur): se méfier de la douleur qui
disparait brutalement ( la chirurgie influence alors peu l'évolution :
mécanisme d'ischémie probable) territoire L5 en général.
Paralysie + douleur+ compression hernière indiscutable
= chirugie dans la journée
- la sciatique avec syndrome de la queue de cheval ( l'incontinence
ou rétention urinaire indolore avec miction par regorgement signe toujours
l'urgence)
- la sciatique hyperalgique rare, douleur intolérable clouant le
malade au lit et lui interdisant tout mouvement, très impulsive à la toux,
rebelle aux analgésiques du tableau B, à posologie moyenne pendant 5à6
jours ou cortancyl 1,5 mg/kg/j 3 à 4jours, justifie la chirurgie.
Les principales erreurs diagnostiques imposent d'évoquer les
principaux diagnostics différentiels
Se méfier si les mouvements du rachis lombaire ne déclenchent pas ou
n'aggravent pas les douleurs spontanées.
-les artériopathies( atteinte concomittante possible chez le sujet
agé)---> doppler
-la pathologie de la hanche ( les radiculalgies L5 peuvent donner
des douleurs au niveau de l'aine): l'anesthésie intra-articulaire
de la coxo-fémorale peut être un moyen de préciser le dg
- les atteintes des sacro-iliaques
- penser aux tendinopathies sus-trochantériennes qui peuvent
simuler une radiculalgie L5, aux bursites ischiatiques et aux lésions du
carrefour iliolombaire : la pression réveille en général la douleur locale
et irradiée, ne pas hésiter à faire un test à la xylocaïne 1%, 4à5ml en cas
de doute
- la pathologie du genou n'entraine jamais d'irradiations
ascendantes , très rarement descendantes
- les douleurs projetées dans les membres inférieurs d'origine
viscérale sont très rares: les affections rénales, utéro-annexielles, les
adénopathies malignes pré ou rétro-vertébrales, la fibrose
rétropéritonéale.Par contre les dorsalgies d'origine viscérale sont
beaucoup plus fréquentes.Y penser si aucune cause vertébrale n'a été
retrouvée, en cas de rachialgie récidivante, rebelle aux tts antalgiques et
AINS.
- l'algodystrophie
L'examen clinique en rhumatologie est capital, et prime en général toujours
sur les investigations complémentaires. Il est exceptionnel qu'un dg non
évoqué cliniquement le soit par d'autres moyens. La qualité de la relation
médecin-malade et votre sagacité clinique permettront d'éviter bien des
écueils.Il est aujourd'hui temps de réhabiliter l'examen clinique.
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