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PYELONEPHRITE DE L'ENFANT
L'infection urinaire haute

MAJ 2006 par lien
Cliniquement il est parfois difficile de distinguer une infection haute ou basse : la fièvre reste le maître symptome
Chez l'enfant, toute fièvre inexpliquée doit faire pratiquer un ECBU ( et une radio pulmonaire...)

NB : L'examen à la poche d'urine donne de nombreux faux positifs. Il est indispensable de tenir compte de la leucocyturie : sans leucocyturie pas d'infection urinaire (Dr G. Bourdat-Michel. Néphropédiate CHU de Grenoble). Le germe le plus fréquent est Escherichia col (> 80%)

Voir MAJ 2006 Afssaps : les infections urinaires communautaires de l'enfant [Lire]

SEMIOLOGIE
La sémiologie de l'infection urinaire urinaire de l'enfant est trés déroutante. Toute fièvre inexpliquée doit être suspecte et doit faire pratiquer un prés-test par bandelette et un analyse d'urine au laboratoire.
Dans un contexte fébrile, un test des bandelettes positif doit faire prescrire un traitement antibiotique immédiat sans attendre les résultats du laboratoire.
Fièvre élevée, frissons
Dysurie, lombalgie, douleur abdominale
Les signes digestifs ( douleurs abdominales, vomissents ) peuvent être au premier plan

CAT
L'hospitalisation doit facilement être envisagée et demure impérative avant 6 mois
Le bilan étiologique doit être programmé. Echographie des voies urinaires, UIV, cystographie rétrograde, TDM
La ROCEPHINE possède toutes les proprietés requises pour le traitement
Une injection IM par jour ( 50 mgKg sans dépasser 1 gramme)
Il existe un risque de septicémie.

TRAITEMENT
Avant 6 mois ou en cas de signes de gravité (altération de l'EG) l'hospitalisation est nécessaire.
Voir infra MAJ 2004 : [Lire]
Le traitement avant antibiogramme nécessite
  • Une bithérapie : C3G injectable (Rocéphine IM ou IV)+ aminosides pendant un jour ou deux éventuellement modifiée par l'antibiograme
  • Puis une monothérapie injectable pendant 3 à 4 jours
  • Puis un relais per os
Le traitement dure au moins 10 jours et la stérilisation des urines controlées au 8ème jour.

Bilan étiologique

En pratique, devant toute pyélonéphrite, le bilan étiologique comporte une échographie rénale et une cystographie rétrograde. La prescription des autres examens est justifiée s'ils ont une conséquence thérapeutique.

Recherche d'un dysfonctionnement vésical.
Il constitue une cause fréquente d'infection urinaire de l'enfant. Il faut rechercher systématiquement une instabilité vésicale qui est le dysfonctionnement le plus fréquent et qui est la conséquence d'une vessie immature. Son diagnostic est clinique (pollakiurie, mictions impérieuses responsables de fuites urinaires diurnes et parfois nocturnes) et la prescription d'épreuves urodynamiques est souvent inutile.
Elle est parfois secondaire à une constipation chronique dont le traitement efficace peut suffire à normaliser le fonctionnement vésical. Le traitement de l'instabilité vésicale repose sur la prescription d'oxybutynine.
En revanche, devant un enfant dysurique, il faut prescrire des épreuves urodynamiques qui peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement vésicosphinctérien.

Recherche d'adhérences préputiales ou phimosis.
Les adhérences préputiales ou le phimosis chez un garçon ayant des infections urinaires récidivantes peuvent conduire à proposer une circoncision.

Imagerie
  • Echographie rénale : elle constitue l'examen de première intention. Elle permet de mettre en évidence des cavités excrétrices dilatées ou une lithiase. Elle permet également l[212]étude du rein et de son parenchyme, les cavités excrétrices intrarénales, la vessie et les uretères. Elle peut mettre en évidence des modifications d'échogénicité du parenchyme rénal. Il s'agit le plus souvent de zones hyperéchogènes. Plus rarement, elle met en évidence des zones hypoéchogènes correspondant à l'apparition d'abcès.

  • Cystographie rétrograde : elle constitue le seul moyen de diagnostiquer un reflux vésico-urétéral. Elle doit être réalisée après toute première pyélonéphrite, excepté chez la fille en cas de cystite avec échographie normale.
    Une alternative à la cystographie rétrograde réside dans la cystographie isotopique, moins irradiante, évitant un cathétérisme vésical et dont la période d'observation est plus longue, permettant ainsi de visualiser plus facilement un reflux vésico-urétéral intermittent. Cette technique nécessite l'injection intraveineuse de 99mTC Dtpa et semble moins fiable que la cystographie rétrograde.

  • Urographie intraveineuse : elle est beaucoup moins utilisée en France car elle n'apporte pas beaucoup plus d'informations sur l'aspect des cavités excrétrices par rapport à l'échographie. Quant à la fonction rénale, elle est mieux évaluée par les examens scintigraphiques.

  • Examens scintigraphiques : la scintigraphie rénale au Dmsa permet de déceler des foyers infectieux hypovascularisés en visualisant des lacunes fixant pas ou mal le Dmsa, mais le diagnostic différentiel avec des cicatrices préexistantes est parfois difficile. Quant à la scintigraphie au Mag3, elle quantifie la filtration glomérulaire globale et de chaque rein, et, après injection de furosémide, elle quantifie le degré d'une obstruction.
Voir également Infections urinaires de l'enfant (cystites)

MAJ 2004 : TRAITEMENT
Dr ELISABETH MARC
HOPITAL SAINT-VINCENT-DE-PAUL, PARIS
L'hospitalisation est impérative chez les enfants de moins de 3 mois, en raison du risque de méningite associée à la pyélonéphrite, et recommandée jusqu'à l'âge de 6 à 12 mois.

Bien qu'une étude en 1997 montrait que le céfixime oral (OROKEN °) peut être recommandé chez des enfants âgés de 1 à 24 mois, du fait de la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë du nourrisson, un traitement par voie intraveineuse semble toujours justifié.

L'intérêt d'une association avec un aminoside n'est pas validé bien que la pénétration de cet antibiotique dans le parenchyme rénal soit excellente.

Après l'âge de 18 mois, un traitement per os d'emblée est concevable en l'absence d'uropathie connue et de syndrome septique sévère.
Actuellement, un traitement intraveineux de trois jours relayé par un traitement per os pendant 10 à 12 jours est préconisé. Le relais per os sera adapté à l'antibiogramme. Le début du traitement peut se faire en ambulatoire en l'absence de syndrome septique sévère.

L'intérêt du traitement préventif de l'infection urinaire, préconisé par la conférence de consensus française et américaine, repose sur des études peu nombreuses et anciennes. Les deux antibiotiques de base sont le triméthoprime-sulfaméthoxazole à la posologie de 2 mg/kg/jour de triméthoprime et la nitrofurantoïne (1 à 2 mg/kg/jour) en une seule prise le soir.
Le céfaclor est très utilisé chez le nouveau-né et le jeune nourrisson bien qu'il existe peu d'études dans cette indication.

Une étude prospective récente montre que, en l'absence de dysfonctionnement vésical ou de reflux vésico-urétéral de grade supérieur ou égal à III, il n'y a pas d'intérêt à prescrire un traitement antiseptique urinaire.

Dans le traitement préventif de l'infection urinaire, il ne faut pas oublier la prise en charge des causes favorisantes (instabilité vésicale, adhérences préputiales ou phimosis).

En ce qui concerne le reflux vésico-urétéral, la croissance de l'enfant, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien ou en allongeant le trajet sous-muqueux de l'uretère, permet de faire disparaître un bon nombre de reflux jusqu'à l'âge de 5 ans. La correction chirurgicale du reflux est proposée si le grade est élevé.
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