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LA CONTRACEPTION : LES PILULES

Docteur Albert Ohayon - Gynécologue-Obstétricien "de ville".

MAJ 2016
Le bon choix : EE 20 µg + Lévonorgestrel.

Pour les mêmes doses d'oestrogène, comparé au lévonorgestrel le désogestrel and gestodène sont associés à une augmentation statistiquement significative du risque d'embolie pulmonaire. Pour le même type de progestatif, 20µg d'EE versus 30 ou 40µg est associé aà une diminution du risque d'embolie pulmonaire, d'AVC ischémique et d'infarctus du myocarde (Exemple :Leeloo, Lovavulo, etc...)
What this study adds
-For the same progestogen, using an oestrogen dose of 20 µg compared with 30-40 µg was associated with lower risks of pulmonary embolism, ischaemic stroke, and myocardial infarction
-Oral contraceptives containing levonorgestrel with 20 µg of oestrogen was the combination associated with the overall lowest risk of pulmonary embolism and arterial thromboembolism [Lire]

Voir également : Les Pilules En pratique !
Voir également : Les bénéfices non contraceptifs de la pilule
Voir également : Pilule : bilan et surveillance (XIIIes Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 1 & 2 octobre 1999.

Son principe, trois effets conjugués.

S'opposer à l'ovulation : Les oestro-progestatifs, par leur effet anti-gonadotrope, freinent les sécrétions hypophysaires et en particulier empêchent la survenue du pic ovulatoire.
Provoquer une atrophie muqueuse : L'association oestro-progestative génère une muqueuse endomètriale de moindre épaisseur, moins propice à la nidation. Ce phénomène a pour effet entre autres de diminuer le volume des règles.
Epaissir la glaire cervicale : En milieu de cycle non protégé, les oestrogènes, seuls présents vers le 12ième jour, font sécréter une glaire filante et transparente. L'association contenue dans la pilule génère une glaire peu abondante et trouble.

Les hormones utilisées sont des variantes chimiques de celles sécrétées par l'organisme .
Avantage d'utiliser des hormones modifiées, on renforce leur effet " désorganisant ".
Inconvénient, des effets secondaires sont possibles et restreignent l'utilisation des pilules après quarante ans.

Les produits.

La plupart des pilules oestroprogestatives combinent les deux sortes d'hormones.
Le composant progestatif diffère par sa nature mais pas pour ce qui est de son rapport dose/efficacité. L'autre, l'oestrogène, est proposé à trois dosages: fort, cinquante gamma, moyen autour de trente, faible à vingt. La première pilule, en 1960, ENOVID titrait cent cinquante gamma ! !

Les trois dosages correspondent à des utilisations différentes.
---- Les " cinquante gamma " ne sont plus guère prescrites qu'à la suite d'un curetage. En effet, elles favorisent à ce dosage la repousse de l'endomètre qui a été rasé lors du curetage.
---- Le dosage intermédiaire convient à la majorité des patientes.
---- Le dosage faible, séduisant sur le principe - minimum de produit correspondrait à minimum d'effets secondaires - présente pourtant quelques menus inconvénients. La dose absorbée est toujours suffisante pour décapiter le pic ovulatoire hypophysaire et désorganiser les ovaires, mais pas pour les mettre complètement au repos. On se retrouve alors avec des sécrétions internes persistantes ajoutées à la prise médicamenteuse. Les praticiens qui ont à leur disposition une sonde endovaginale retrouvent souvent un aspect d'ovaires "polykystiques" chez les patientes.

L'effet contraceptif peut être obtenu en n'utilisant que le progestatif.
Là aussi, on trouve trois dosages.
---- Le faible pour des pilules à vingt-huit comprimés est réservé aux femmes allaitantes.
---- Un dosage moyen, qui est obtenu en utilisant une progestérone, dérivée d'un nor-stéroïde ou d'un nor-prégnane. La molécule est anti-gonadotrope. Ce dernier type de contraception est un peu moins sûr que l'association oestro-progestative traditionnelle. Il est donc indiqué principalement pour des patientes qui ont passé la quarantaine. Elles sont a priori moins fécondes, et on craint pour celles-ci les effets secondaires des oestrogènes de type phlébite. Pour éviter l'aménorrhée fréquemment rencontrée lors de la prise de ces produits, on peut associer, les cinq derniers jours, la prise d'un œstrogène du type de ceux utilisés en ménopause, 17 béta ou valérate d'oestradiol.
---- Le dernier dosage, fort, se sert de produits retard.( Une IM par trimestre ). Les inconvénients, ce sont les métrorragies, les difficultés de reprise du cycle et l'incertitude causée par la non survenue des règles. En effet, il s'installe une aménorrhée puisqu'il n'y a plus de variations hormonales. Cette dernière méthode est très pratique dans les cas où la patiente ne peut, pour cause de puérilité, de déséquilibre mental ou autre, assumer une prise quotidienne et réglée.

Quelques conseils concernant la prise des pilules

: Les pilules microprogestatives.
Elles doivent être prise tous les soirs sans exception. Elles sont toutes monophasiques. Il faut les faire avaler quasiment à heure fixe, et persuader les patientes de ne pas les oublier.

Les pilules classiques oestroprogestatives.
Conseiller la prise le soir, il y a moins d'oubli.
Comme la plupart des boîtes contiennent vingt et un comprimés, donc trois fois sept, cela correspond à trois semaines de prise. On doit observer une semaine d'arrêt. Le résultat, le premier comprimé de la plaquette est pris le même jour de la semaine. Il faut indiquer cela aux patientes, c'est un moyen d'éviter les retards à la reprise après les menstruations.
Autre principe, quand un comprimé est oublié, la patiente doit le prendre dès qu'elle se rend compte de sa gaffe, quelle que soit l'heure. Pour ce qui est de la pilule suivante, elle ne change rien à ce qui devait en être de sa prise. Il peut donc arriver qu'elle en prenne une le matin ou à midi et une le soir, ou bien deux d'un coup le soir. Les désagréments ne sont pas rares, nausées lors de la prise de plusieurs comprimés, saignements ensuite.

Les effets indésirables à signaler.
Ceux répertoriés dans la littérature médicale sont très nombreux. Elles en trouveront la liste sur le petit feuillet qui accompagne la plaquette de comprimés.
Ceux rencontrés en pratique quotidienne sont plus rares et moins graves.
J'en dresse une petite liste, non exhaustive :
---- Les nausées et tensions mammaires, plus rares avec les dosages utilisés aujourd'hui, elles s'estompent souvent après quelques cycles de prises.
---- La prise de poids, que les patientes redoutent toujours, à raison, il ne faut pas le cacher. Elle peut être maîtrisée par des efforts d'équilibre alimentaires et d'activité sportive concédés dans les trois premiers mois de la prise.
---- Les métrorragies qui surviennent entre les règles imposent un petit bilan à la recherche d'une cause organique avant de changer de produit, ou de s'en accommoder.
---- A l'inverse, on rencontre quelques aménorrhées. Sans caractère péjoratif, elles inquiètent souvent la patiente.
---- Chloasma ou " masque de grossesse " qui s'est estompé après l'accouchement peut réapparaître à l'occasion de la prise de la pilule.
Est-il nécessaire de rappeler aux fumeuses l'augmentations des risques cardio-vasculaires ?
Une petite recommandation à faire aux porteuses de lentilles oculaires, il survient parfois des intolérances sous pilule, comme au cours de la grossesse.

Quelques désagréments sont le prélude à des ennuis plus importants.
Ce sont :
---- Les maux de tête qui résistent aux petits traitements,
---- les migraines inhabituelles,
---- les troubles visuels accompagnés ou non d'élévation des chiffres de la tension artérielle.
Ils imposent l'arrêt de la prise.

La pilule du lendemain.
Cela s'adresse aux femmes qui ne désirent pas de grossesse, mais qui pour une raison ou une autre n'étaient pas protégées lors d'un rapport sexuel.
Le but de cette thérapeutique est de modifier principalement la muqueuse, si possible en déclenchant des règles, afin d'empêcher la nidation.
Cela consiste en la prise, au maximum dans les trois jours qui suivent le rapport, de deux comprimés d'une pilule fortement dosée, à cinquante gamma ( STEDIRIL ), renouvelée douze heures après. L'efficacité de la technique a pu être démontrée.
Voir
---- Contraception du lendemain
---- Contraception d'urgence (Nouveauté/ NORLEVO°/ etc...
Ça n'est certainement pas une habitude à encourager. C'est anxiogène et responsable de troubles digestifs. C'est tout de même préférable à une interruption de grossesse.

SECURITE
Les conclusions d’une large enquête épidémiologique anglaise initiée il y a 35 ans sont aujourd’hui publiées dans le Lancet (2003 ; 362: 185-91). Les pilules contraceptives n’augmentent pas le risque de décès quelle qu’en soit la cause (excepté pour le cancer du col utérin) chez les non-fumeuses.
En cas de tabagisme intensif, il y aurait une légère augmentation du risque de décès par cardiopathie ischémique.

Cette étude menée a été initiée en 1968 auprès de 17000 femmes alors âgées de 25 à 39 ans. Les données de suivi ont été recueillies jusqu’à la fin 2000. Comme l’on s’y attendait, une augmentation des décès par cancer du col de l’utérus chez les femmes qui avaient toujours utilisé la pilule contraceptive était plus que contrebalancée par une réduction du risque de décès par d’autres cancers de l’utérus ou de l’ovaire.

NB :ESCULAPE Le cancer du col de l'utérus n'est pas un cancer hormonodépendant mais lié à une pathologie infectieuse par des virus HPV. L'augmentation des cancers du col chez les femmes utilisant la pilule contraceptive est donc probablement à rapprocher d'une augmentation du nombre de partenaires.. et donc du risque d'infection
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