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LES DOULEURS PELVIENNES & DYSMENORRHEES

Les dysménorrhées isolées sont généralement plus simples
Toujours évoquer une une salpingite paucisymptomatique et une endométriose

LES DOULEURS PELVIENNES

Dans l'aigu , c'est le problème de diagnostic différentiel entre de nombreuses pathologies abdomino-pelviennes et donc d'éliminer les urgences : GEU, Torsion du kyste ovarien, salpingite aigue , péritonite infectieuse ou appendiculaire , fausse couche, pyélonéphrite... le chlamydiae reste d'actualité !!!!

LA CLINIQUE D'ABORD et TOUJOURS !!!!

L'interrogatoire
---- Age, Etat général : l'oeil du maquignon !
---- Mariée, célibataire, risque MST ( toujours ! )
---- ATCD ( Grossesses, GEU, kystes ovariens, appendicectomie ? autre chirurgie pelvo-abdominale )
---- Depuis quand ? aigu ? subaigu ? chronique ? ancien ? aggravation récente? lors des rapports sexuels ?
---- Avant les règles ? Pendant ? Vers la fin ? Douleur d'ovulation ? (adénomyose, endométriose )
---- Retard de règles ? Contraception ? Oubli ? DIU ? Aspect et date des dernières règles ? Période ovulatoire ?
---- Prise de médicaments réguliers et récents ?
---- Signes associés généraux et récents : fièvre, EG, vomissemnts, nausées, gonflement des seins, asthénie.
---- Signes associés Gynécologiques ( leucorrhées, saignement, prurit...) : infection, GEU
---- Signes associés urinaires ( dysurie, polyurie, douleur lombaire, etc...) ++ endométriose
---- Signes associés digestifs ( constipation, diarrhée, vomissement, colitique connue, rectorragie...)
---- Signes associés de troubles circulatoires veineux : varices pelviennes [Lire]
Bref, le complet... qui va déjà éliminer certains diagnostics

L'examen
---- Pouls, TA, Fièvre, frissons.
---- Abdomen, fosses lombaires...
---- TV ( douleur à la mobilisation utérine, masse latéro-utérine, col , sang sur le doigtier, odeur, aspect ) et spéculum avec prelèvement si leucorrhées
---- TR : a mon avis bien inutile sauf recherche de fécalome chez une personne agée.
A ce stade là, la clinique doit permettre d'éliminer une urgence ( Béta HCG en cas de doute) ou au contraire a suffisament d'arguments pour demander un avis spécialisé rapide ( chirugien ou gynécologue - Appendicite, GEU, salpingite aigue, métrite aigue, torsion, etc...) ou différé ( endométriose , adénomyose , colite suspecte,etc..).

Imagerie de première intention
ASP et echographie sont trés facilement demandés en urgence. Seules cystite et crise de colitique typique peuvent être " dispensées ".
Ces 2 examens permettent d'évoquer ou d'éliminer certains diagnostic et, n'étant par expert en imagerie, je demande à mon correspondant de se " mouiller ".Les compte-rendus purement descriptifs ( du genre masse ovalaire de la FID de 30 mm sur 40 ) sont peu intéressants.

Le bilan biologique urgent
Il va largement dépendre du diagnostic retenu par la clinique et des signes associés.
---- Rien et traitement de certitude/épreuve ( cystite, contraception, spamolytique, AINS, etc... ).
---- Nfs, CRP, Béta HCG plasmatique ( quantitatif si suspicion de GEU ), Sérologie chlamydiae ( voire HIV, herpes, VDRL, TPHA d'emblée si $ infectieux ).
---- Prélèvement vaginal et endocol ( bactério, gono, chlamydiae, mycoplasme, tréponème, etc..)
---- CBU Kass voire coprocultures si évocateur - voyage

Le bilan complémentaire
Il sera directement fonction de l'analyse clinique, biologique et echographique.
---- Gynécologique : HSG, coelioscopie, scanner, IRM
---- Urinaire : échographie, UIV,scanner
---- Colon : ASP, coloscopie, LB
Le traitement
---- Etiologique bien évidemment .....
---- Voir au Sommaire FMC / Gyneco-obstétrique : Salpingite - Métrite, Kystes ovariens, dysménorrhées, endométriose, etc...



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DYSMENORRHEES ISOLEES

Une urgence la GEU
Etiologies a rechercher :
Kystes ovariens et dystrophies ovariennes, infections, adenomyose, endométriose, varices pelviennes.

Divers arguments cliniques vont être pris en compte mais l'échographie sera quasiment systématique à la recherche d'une organicité.et les béta HCG demandés en cas de doute

---- Dysménorrhée habituelle ? exceptionnelle ?
---- Cycles réguliers ? Retard de règles ? Contraception ? Pilule ( Oubli ? ), DIU ?
---- Risque de grossesse ( GEU, Fausse couche ).
---- Signes associés infectieux, urinaires, intestinaux... voir Douleurs Pelviennes
---- Aspect normal ou anormal des règles ( rouge, sépia, caillots, abondance, expulsion ).
---- $ intermenstuel associé ? Ovulation évocateur d'une organicité ( Kystes ovariens et dystrophies ovariennes, adenomyose ) ---- l'âge : cas particulier de l'adolescente ( cf infra )
---- Toujors évoquer une une salpingite paucisymptomatique
L'EXAMEN
---- Abdominal : Il recherchera essentiellement ses signes d'irritation du péritoine.
---- TV difficle à interpréter voire impossible ( adolescente vierge ! ).

TRAITEMENT
---- Etiologique s'il y a lieu.
---- Symptomatiques : antispamodiques, AINS, antalgiques, contraception oestroprogestative.


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DYSMENORRHEE DE L'ADOLESCENTE

Trés banales et rarement organiques. L'oligoménorrhée est fréquente et peut être respecte durant les 12 premiers mois
Une
hyperandrogénie ( acné, surpoids ) est assez fréqeunte mais transitoire.
Généralemnt les premiers cycles sont anovulatoires et indolores.

NB : Si les douleurs apparaissent dés les premieres règles, on recherchera un hymen non perforé ou un diaphragme , une anomalie utérine.

Une échographie vérifiera l'abscence de dystrophie ovarienne qui justifierait quelques mois de contraception ( Kystes fonctionnels le plus souvent ).

Le traitement adapté à la gêne ressentie : rien, antalgiques, spasmolytique, AINS, pilule, progestatif 10 jours/cycle.

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