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PALUDISME

La prévention du paludisme chez les voyageurs est mal assurée dans 25 à 75 % des cas.
La lutte contre les piqures de moustique - seule voie de contamination - est un élément essentiel de la prophylaxie.
Toutes les 12 secondes, une personne meurt du paludisme dans le monde. Cette maladie transmise par des moustiques frappe de 300 à 500 millions de personnes et en tue chaque année entre 1,5 et 2,7 millions, dont 90 % résident en Afrique dont 600 000 jeunes enfants
Voir également :
Voyage- Santé

Tout patient revenant d'une zone impaludée et présentant un $ " infectieux " est de principe suspect de paludisme ( et d'hépatite B + HIV ) et doit être bilanté voire traité d'emblée sur les seuls arguments cliniques : Diagnostic et Traitement
En cas de voyage en zone à risque important de P. falciparum voir Trt du paludisme à P.falciparum (MAJ 1999).

La négativité d'un échantillon sanguin, surtout, si le prelèvement a été effectue en dehors d'un pic fébrile, ne suffit pas à affirmer l'abscence de paludisme. Il faut répéter la prelèvement soit traiter de principe sur la seule clinique et le risque estimé.
Tout paludisme grave doit être hospitalisé en service de réanimation

La prévention (chimioporphylaxie) doit être adaptée au risque ( pays, type de voyage et de patient ! ) et s'accompagne toujours contre la prévention des piqures de moustiques.
La grossesse ou le risque de grossesse ne sont pas des CI à la prévention.

Le traitement de Réserve (MAJ 2000)
Le LARIAM ° conserve une " mauvaise réputation " en France essentiellement. [Lire]
La mise sur le marché de la SAVARINE association nivaquine + paludrine est une bonne décision. [Lire]
Les indications de la Doxycline restent encore trés limitées (cf groupe 3 ) [Lire].
La MALARONE ° (Atovaquone + Proguanil chlorhydrate) [Lire]
Les effets secondaires des antipaludéens [Lire]
L'OMS préconise de nouvelles thérapies anti-paludéennes en Afrique (2002) [Lire]
Les ACT (Artemisinin-based combination therapy Combinaisons à base d'artémisinine.) contre le paludisme en 2004 [Lire]
Les antipaludéens DCI et noms commericaux [Lire]

LA CHIMIOPROPHYLAXIE
Mise à jour des groupes
CHU-ROUEN
Le paludisme est transmis par la piqure des anophèles (des moustiques) en particulier à la tombée de la nuit.
La prévention passe d'abord par "la lutte contre les piqures de moustique" :
---- en utilisant toutes les quatres à six heures (selon l'humidité ou la sudation) des répulsifs concentrés en DEET
---- par l'imprégnation des vêtements (valable pendant plus de 8 mois et/ou 6-8 lavages) de pyrêthrine.
En dormant sous une moustiquaire "imprégnée" si vous n'êtes pas dans un hôtel climatisé.
Sont également utiles : plaquette diffusée électriquement, tortillons fumigénes ...

Voir également
---- Recommandations de l'Institut Pasteur classées par destination
---- santé-voyages.com (astrium.com) Trés pratiques, trés bien documenté avec MAJ ++++

---------- PAYS DU GROUPE 1 et séjour inférieur à 3 mois ----------.

Pas de chloroquinorésistance :
NIVAQUINE cp à 100 mg, cp à 300 mg et suspension ( trés amère ++ ) 1 mesure = 25 mg.
A commencer le jour du départ et a continuer 4 semaines aprés le retour.
La grossesse n'est pas une contre-indication.
Adulte et Enfant > 12 ans
100 mg par jour
300mg deux fois par semaine
Enfants : 1,5 mgKgJ . Une mesure = 25 mg de Nivaquine
< 1 an : 1mesure 1jour sur 2
1-3 ans : 1,5 mesure/J
3-6ans : 2 mesures/J ou 1/2 cp
6-12 ans : 3 mesures/J ou 3/4 cp
On peut également faire 10 mgKg deux fois par semaine.

AFRIQUE :
Algérie, Cap-vert, Ile Maurice, Maroc, lybie
MOYEN ORIENT
Egypte, Emirats Arabes, Irak, Iran ( sauf sud-est), Syrie, Turquie
ASIE
Chine (nord-est), Azerbaïdjan (sud),Tadjikistan (sud),
AMERIQUES
Argentine (nord), Bolivie (sud),Brésil ( sauf amazonie ), Costa Rica, Pérou (ouest ) guatémal, Haïti, Honduras, Mexique (chiaps), Paraguay (est), Pérou (ouest ), République Dominicaine, Salvador, Panama (nord)

---------- PAYS DU GROUPE 2 et séjour inférieur à 3 mois ------------

Chloroquinorésitance présente
La prévention nécessite l'association NIVAQUINE + PALUDRINE quotidienne.à commencer le jour du départ et à continuer 4 semaines aprés le retour.
Pas de contre-indication pour la grossesse.
POSOLOGIES.
NIVAQUINE comme Groupe 1 mais seulement protocole en prise quotidienne
PALUDRINE cp à 100 mg 0 la même heure, le soir aprés le repas.
Adulte et enfant > 12 ans 2 cp/J soit 200 mg en une prise
Enfants : 3 mgKgJ
< 1 an :1/4 cp/jour
1-4 ans : 1/2 cp/jour
5-8 ans : 1 cp/jour
8-12 ans : 1,5 cp/jour
SAVARINE. Association " toute prête " réservée à l'adulte et l'enfant > 15 ans : 1 cp/jour.

AFRIQUE
Afrique du Sud (Transval, Natal ), Bénin, Botswana, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée-bissau, ( Kenya passé en groupe 3), Libéria, Madagascar , Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Somalie, Tchad, Togo
MOYEN ORIENT
Afganisthan, Arabie Saoudite (ouest),Iran ( sauf sud-est), Oman, Yémen.
ASIE
Inde, Indonésie, Malaisien, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka
NB: Côte d'Ivoire, Ghana, Togo, Bénin, Nigéria, Sierra Léone sont limites ( 1996) : les mesures du groupe 3 peuvent être appliquée.

---------- PAYS DU GROUPE 3 et séjour inférieur à 3 mois ------------

Chloroquinorésistance élevée et risque de multirésiatance.
La chimioprophylaxie nécessite le LARIAM (méfloquine ) cp à 250 mg et à 50 mg.
Posologie : 1 cp par semaine ( 4 mgKg par semaine au delà de 15 Kg ). A commerncer 8 jours avant le départ et 3 prises aprés le retour. SI CI ou EI, utiliser le protocole du groupe 2.
CI :
Grossesse ou abscence de contraception (Autrement, continuer 3 mois aprés l'arrêt du Lariam).
Cette CI officielle est à revoir. Le risque thératogène semble nul et ne constitue pas une indication à ITG ( Pr BRICAIRE, Pr ELEFANT, CRAT ST Antoine Prais. Centre de renseignement sur les agents thératogènes ).
Enfant < 15 kg, Bétabloquants ?, inhibiteurs calciques ?, quinidiques, digitaliques
EI : Neuropsyciatrique 1/18000..

AMERIQUES
Bolivie (nord), Brésil (nord, ouest, centre), Colombie, Equateur, Guyana, Guyane française,, Panama (sud), Pérou (est), Vénézuéla.
AFRIQUE
Angola, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Eyrthrée, Ethiopie, Gabon, Guinée Equatoriale, Kénya, Malawi, Mayotte, Mozmbique, Nigéria, Sao-tomé et Principe, Ouganda, République Centrafricaine, Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Zaïre, Zambie
ASIE
Bangladesh, Bhoutan, Cambodge, Chine (Yunan et Haissan), Laos, Myanmar, Thailande ( zones frontalières), Vietnam
Pas de paludisme dans les grands centres urbains tels que Singapour, Hongkong.
Pour des séjours supérieurs à 3 mois dans le sud-est asiatique, une prophylaxie par DOXYCLINE 100 mg/J peut être utilisée.
OCEANIE
Iles Salomon, Papouasie-Nouvelle Guinée, Vanuatu

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PALUDISME - DIAGNOSTIC - TRAITEMENT

SEMIOLOGIE
---- Tout patient revenant d'une zone impaludée et présentant un $ " infectieux " est de principe suspect de paludisme ( et d'hépatite B ) et doit être bilanté voire traité comme tel
En cas de voyage en zone à risque important de P. falciparum voir
Trt du paludisme à P.falciparum (MAJ 1999).
---- $ fébrile classiquement intermittent mais trés souvent atypique, banal.
---- Céphalées, courbatures, diarrhée, vomissments...

BIOLOGIE
---- Nfs, Profil enzymatique hépatique, Hémocultures
---- Goutte épaisse ou frottis sanguin.
NB : La négativité d'un échantillon sanguin, surtout, si le prelèvement a été effectue en dehors d'un pic fébrile, ne suffit pas à affirmer l'absence de paludisme. Il faut soit répéter le prelèvement soit traiter de principe sur la seule clinique et le risque estimé.
NB : Toute MST de voyage ( hépatite B +++) = risque HIV

TRAITEMENT
---- Le traitement peut être différent suivant la zone ( groupe 1,2 ou 3 )
---- Ne pas hésiter à hospitaliser ( enfant, neuropaludisme, femme enceinte... ). Controler les proches s'ils ont également voyagé.
---- Ne pas hésiter à traiter sur les seuls éléments cliniques et la notion de risque càd même avec un résultat négatif.

NIVAQUINE.(chloroquine) cp à 100 mg et cp à 300 mg
---- 10 mgKgJ en 2 prises pendant 2 jours puis 5 mgKgJ en une prise ( adulte, enfant et NNO).
Il existe une forme injectable IM ( ampoules 2ml=100 mg ) réservé adulte et enfant > 5 ans : 5 mgKgJ en 2 injections IM pendant 5 jours.

HALFAN. (halofantrine). cp à 250 mg , Suspension 100 mg/mesure de 5 ml = 20 mg/ml
---- CI : Grossesse, allaitement, allongement de QT
---- Précautions : Kalièmie, antiarythmiques, astémizole, terfénadine càd les " allongeurs de QT "
---- 2 cp toutes les 6-8 heures 3 prises soit 6 cp au total pour l'adulte et l'enfant > 40 kg
----- Enfants : 8 mgKg x 3 soit 24 mgKg en 3 prises
Chez les sujets sans ATCD de paludisme, il est recommndé de répéter le traitement 8 jours plus tard
L'HALFAN n'est pas conseillé en prophylaxie et était le produit de référence pour " le traitement présomptif " des accés fébriles dans les zones 2 et 3.
En 1999, cette attitude n'est plus retenue par la 12e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie infectieuse de Langue Française HIA Bégin, Saint Mandé - 14 avril 1999 (MAJ 1999. Le jury considère que les seules molécules utilisables sont par ordre de préférence la quinine orale, la méfloquine et l'association pyriméthamine-sulfadoxine (FANSIDAR ®).

LARIAM (méfloquine ) cp à 250 mg et cp à 50 mg
---- CI : pas de CI absolue.
---- EI : neuropsychiques 1/8000 en trt, digestifs..
---- Poids > 60 kg : 3 prises espacées de 6 à 8 heures : 3 cp, 2 cp, 1 cp
---- Poids entre 45 et 60 Kg : 2 prises espacées de 6 à 8 heures : 3 cp puis 2 cp.
---- Enfants > 15 kg : 25 mgKg en 1 prises ( ou 2 suivant le poids ).

SELS DE QUININE
  • Intérêt de la forme IV ( QUINOFORME ) pour le trt des accés sévères avec troubles digestifs et peut être utilisé chez la femme en enceinte.
    Généralement en milieu hospitalier, 25 mgKgJ en 3 perfusions dans glucosé isotonique sans dépasser 1500 mg/J avec relais per os dés que possible ( toujours en 3 prises ) et un traitement total de 7 jours : Voir Trt hospitalier : P. falciparum
  • Par voie orale :
    ---- QUININE Lafran cp à 500 mg et cp à 250 mg
    ---- QUINIMAX cp à 100 mg.
    Même posologie de 25 mgKgJ en 3 prises sans dépasser 1500 mg/j chez l'adulte pendant 7 jours. La posologie peut être diminuée à 15 mgKgJ dés l'apyrexie (toujours en 3 prises)
    En cas de souche suspecte de chloroquinorésistante, l'adjonction de Doxycline ou d'erythomycine est utile.
    Surveillance ECG : troubles de la conduction intraventriculaire.
    NB: l'utilisation de la Quinine en chimioprophylaxie est possible ( Adulte, 250 à 500 mgKgJ) mais nécessite 3 prises journalières régulièrement espacées et donc une observance difficile à assurer.

    RECOMMANDATION OMS- PLASMODIUM FALCIPARUM RESISTANT :
    ---- Trt per os : QUININE 600 à 650 mg x 3 + Tétracycline 250 mg x 4 par jour pendant 7 jours.

    .
    Il n'existe toujours pas de vaccin contre le paludisme. (Juin 2000)
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