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OSTEOPOROSE
MAJ 2006 (ANAES)

L'ostéoporose est une maladie fréquente, caractérisée par une fragilité de l'os, aboutissant à des fractures, sources de douleurs et de handicap. Il s'agit d'un problème majeur de santé publique. Pour s'en convaincre, quelques chiffres :
---- En France, il y a 130 000 fractures liées par l'Ostéoporose
---- 40% des femmes de plus de 50 ans feront une complication fracturaire (mais aussi 14% des hommes)
---- Le coût estimé global est de 7 milliards de francs/an (dont 5 milliards uniquement pour les fractures du col du fémur).
---- Le doublement de la population de plus de 65 ans, qui se fera entre 1970 et 2025 place l'ostéoporose dans les maladies prioritaires

Cas particulier : Ostéoporose de l'enfant. (LIEN)
Voir également l'algorithme de dépistage ICI
Voir également Etiologies de l'ostéoporose)
Voir également : Protocoles 2004 selon l'ANAES[Lire]
Voir également :Ostéoporose : Protocole de traitement selon ANAES 2006 [Lire] ++
Voir également Protelos ® - ranélate de strontium [Lire]
Lien externe : GRIO Groupe de Recherche et d'Information sur l'Ostéoporose

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Chez la femme ménopausée le suivi de la taille est une façon simple et fiable de détecter le risque ostéoporotique
Un peut considérer qu'une perte moyenne de 1 cm tous les 10 ans est " normale ".
Toute diminution rapide ou anormalement élevée - avec ou sans douleur rachidienne - doit faire pratiquer un
bilan minimum.
Voir également l'algorithme de dépistage ICI

RAPPEL
Sauf tassement vertébral, l'ostéoporose n'est pas douloureuse.
Grave problème de santé publique dont la prévention est essentielle.
Les femmes de race noire sont peu atteintes par cette pathologie; il semble donc exister une composante génétique marquée
La radiologie conventionnelle ( sauf tassement vertébral et encore - myélome ! ) ne peut pas faire le diagnostic d'ostéoporose mais seulement signaler une déminéralisation.
Faire bilan phosphocalcique pour éliminer une ostéomalacie qui représente une CI au Fluor et diphoshonates.
Un tassement vertébral doit également faire rechercher une origine tumorale ( méta, myélome,...)
La densitométrie osseuse confirme le diagnostic mais est surtout intéressante pour motiver les patientes.

Classiquement un distingue:
OSTEOPOROSES PRIMAIRES
--- Ostéoporose de type I ou post ménopausique. La perte osseuse est alors accélérée ( 0,3 à 2 %/an voire parfois 5 %) dominant sur l'os spongieux ( tassement vertébral ). Son apparition dépend de l'importance de la perte annuelle et du capital osseux de départ.
--- Ostéoporose de Type 2 ou ostéoporose sénile : > 70-75 ans qui atteint les 2 sexes ( 1 femme pour 3 hommes ) et concerne à la fois l'os spongieux et cortical ( Fracture col du fémur ).
--- Ostéoporose de type 3 ou juvénile idiopathique : les 2 sexes. Mécanisme inconnu.

OSTEOPOROSES SECONDAIRES
--- Hyperparathyroïdie
--- Hyperthyroïdie
--- Maladie de Paget
--- Maladie de Cushing ( hypercorticisme )
--- Insuffisance rénale ( hyperparathyroïdie réactionnelle per hyperphosphorémie et baisse de la production de calcitriol )
--- Ostéoporose iatrogène ( hormones thyroïdiennes, corticoïdes, héparine, analogues LHRH, Lithum, anticonvulsivants, diurétiques hypercalciuriants, cyclospirine, chimiothérapies, ...)
Voir Etiologies de l'ostéoporose)

BILAN
Rx : Rachis dorso-lombaire F et P à la recherche d'un tassement vertébral.
En son absence, l'ostéoporose peut que être suspectée sur la transparence osseuse (déminéralisation) et une ostéodensitométrie est indispensable

Biologie

(Source : OPTION/BIO Supplément au N° 188/20 juin 1997)

Hypercalcémie
PTH haute ou normale/haute. La calciurie doit être augmentée ou normale dans l'hyperparthyroïdie primitive ( autrement syndrome de Marx - hypercalcémie par hypocalciruie familliale ).
Une PTH basse ou normale/basse doit faire rechercher une autre cause : myélome, métastases, hyperthyroïdie, sarcoïdose, lymphome, intoxication par la vtamine D, thiazidiques, maladie d'Addisson, surconsommation calcique ( iatrogène )...

Hypocalcémie
Insuffisance rénale ? Si non, dosage de la PTH
PTH basse ou normale/basse : hypoparathyroïdie ( $ de Di Goerges, thalassémie, chirurgie ou irradiation du cou, hypomagnésémie chronique )
PTH haute ou normale/haute, le dose des phophates est pratiqué.
--- PO4 normal ou normal/basse : trouble du métabolisme de la vitamine D
--- PO4 augmentés : pseudoparathyroïdie ( test à la PTH )

LES TRAITEMENTS

Traitement de l'ostéoprose
Protocoles 2004 selon l'ANAES
[Lire]

Le capital osseux initial est un élément important du risque ostéoporotique. Il se construit avant la puberté par une alimentation équilibrée riche en calcium et en vitamine D. La supplémentation " artificielle " reste utopique.

Activités physiques, alimentation équilibrée ( Vitamines, Protéines, Calcium ) sont les éléments essentiels.
Les eaux minérales riches en calcium : Contrex, Vittel, Hépar ( 200 à 500 mg/l)

LE TRAITEMENT PAR CALCIUM ET VITAMINE D
Il a apporté ses preuves dans la réduction des fractures ostéoporotiques des personnes agées.
Simple et bien supporté, il nécessite une calcémie et calciurie périodiques.

MAJ 08/2004 : Prévention et traitement de l'ostéoporose potsménopausique
[Lire] (Folia Pharmacotherapeutica)

LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Le THS est traitée par sur une autre page.

LE RALOXIFENE
MAJ 9/2003 L'efficacité à long terme du raloxifène dans la prévention de l'ostéoporose est confirmée
Jolly E. et coll. "Prevention of osteoporosis and uterine effects in postmenopausal women taking raloxifene for 5 years" Menopause 2003; 10(4):337- [Lire]

LA TIBOLONE
Bien qu'elle ait démontré qu'elle augmentait la densité osseuse, de manière similaire aux hormones substitutives habituelles, il n'y a aucune preuve actuelle de son efficacité sur la prévention des fractures. [Lire]

LES CALCITONINES
Elles sont utilisées seulement dans le traitement du tassement vertébral ostéoporotique

LES BIPHOSPHONATES

DIDRONEL 400 - Etidronate
Suivant le protocole séquentiel : 14 jours de DIDRONEL ( loin des repas surtout riche en calcium - 10 heures du matin ) puis deux mois et demi de calcithérapie.

L'alendronate (FOSAMAX °) et le risédronate (ACTONEL °) peuvent être utilisés dans tous les cas, y compris quand le risque de fracture périphérique (par exemple de l'extrémité supérieure du fémur) est au 1er plan. L'étidronate est une alternative si la fracture est vertébrale.
MAJ 03/2001
L'efficacité et la tolérance d'une dose orale hebdomadaire de 70 mg d'alendronate a été comparée à une dose orale quotidienne de10 mg dans une étude randomisée contre placebo incluant 889 femmes âgées de 42 à 95 ans atteintes d'ostéoporose post-ménopausique (densité minérale osseuse-DMO- vertébrale ou fémorale au moins inférieure de 2,5 déviations standards au pic moyen en préménopause, antécédents de fractures vertébrales ou du col fémoral). Toutes les participantes recevaient de plus des suppléments quotidiens de calcium (500 mg) et de vitamine D (250 UI).
Les résultats ont été comparables dans les deux groupes de malades recevant des doses quotidiennes ou hebdomadaires en ce qui concerne la réduction du turn over et l'augmentation de la masse osseuse. La différence entre les résultats obtenus dans ces deux groupes n'était pas significative : + 5,1% pour la DMO vertébrale à 12 mois avec 70 mg hebdomadaires et + 5,4% avec 10 mg par jour. Des résultats similaires avaient déjà été obtenus avec une dose de 35 mg deux fois par semaine.

Le nombre d'effets secondaires observés incluant les troubles digestifs était comparable dans les deux groupes. Une étude récente avait d'autre part permis de mettre en évidence 10,8% d'effets secondaires digestifs haut avec 70 mg d'alendronate hebdomadaire contre11,9% avec un placebo.
La prise unique hebdomadaire (approuvée par la FDA) permet d'espérer une meilleure observance à long terme chez des patientes âgées et souvent polymédicalisées.

MAJ 11/2004
8. Bisphosphonates : combien de temps traiter ?
(http://www.grio.org/lettre/lettre_020.htm)
Il est évident qu'on ne traite pas une ostéoporose durant une ou deux années. Toutefois, la stratégie optimale reste à définir. Une notion se dégage pour les bisphophonates per os disponibles actuellement (risédronate, alendronate) : bien que le spectre de l'os gelé s'estompe, les experts s'accordent à proposer des interruptions thérapeutiques ("drug holiday") après quelque cinq années de traitement.


LES STATINES
Voir Les statines à l'assaut de l'ostéoporose (Science, Vol.286, 3 décembre 1999, 1946-49.)

DHEA
Controverse !!!! Voir DHEA

S.E.R.M.
. Selective Estrogen Receptor Modulators
Modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes

Voir SERM

Menopause : The Soy Solution
Soybeans just became the mature woman's new best friend. In September researchers at the University of Illinois in Urbana found that plant estrogens in soybeans strengthen the lumbar spine, helping to prevent the dowager's hump often caused by osteoporosis.
When women ate a couple of ounces of soy protein a day containing 92 milligrams of phytoestrogens called isoflavones, they increased their spines' bone density by 2.2 percent over six months. That may not sound like much, but most women actually lose 2 to 3 percent of their bone mass in the first few years after menopause.
"This is incredibly encouraging and surprising," says John Erdman, Jr., director of the university's nutritional sciences department. "The most we were hoping for was slower bone loss."
Perhaps equally important, the women who ate soy protein saw an 8 percent drop in their low-density lipoprotein, or "bad" cholesterol. This dip will likely lower their risk of heart disease.
The good news about soy should particularly hearten women at risk for breast cancer. Synthetic estrogen prescribed by doctors builds bone density and lowers cholesterol but may also slightly increase the odds of getting breast cancer. Soy isoflavones, on the other hand, seem to block estrogen's effect on breast tissue while delivering its benefits to the spine and the heart. Indeed, breast cancer is four times less common among Japanese women, who eat a lot of soy, than it is among women in the United States.
Soy isn't without its drawbacks. Women in the study showed no greater bone density in their hips -- something that estrogen provides. And getting high levels of isoflavones from food is nearly impossible. A woman would have to eat a pound of tofu every day to match the amount that women in the study got from mixing just two ounces of enriched protein into their food
But Erdman says the wonder bean provides a genuine alternative for women who are not comfortable taking estrogen. Already, he reports, several large food companies have expressed interest in manufacturing soy-fortified drinks, candies, and muffins. Until then, Nutritious Foods, the firm that makes the soy protein that the researchers used, sells powder enriched with extra isoflavones, which women can blend into drinks or sprinkle over cereal.

LES CANDIDATS POTENTIELS
NITRATE DE GALLIUM ????

DHEA Cette hormone parait être capable - entre autre - d'augmenter la masse osseuse. A suivre...

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DENSITOMETRIE OSSEUSE - OSTEODENSITOMETRIE

MAJ 07/2006 : Remboursement de l'ostéodensitométrie
[lire]

Seule l'absorptiometrie biphotonique à rayons X doit être utilisée. Les méthodes ultra-soniques sont en préparation
La reproductibilité des résultats necessite le même appareil.

Deux Scores exprimés en unités d'écart type: T-score et Z-score
----- T-score est exprimé en prenant comme référence le pic maximum de masse osseuse càd entre 20 et 3O ans. En prenant de l'âge, tout le monde a un T-score physiologiquement modifié.
----- Z-score est exprimé avec comme valeur de référence une population de même âge que le sujet étudié càd que toute sa vie un sujet non ostéoporotique aura un Z-score = 0 mais un T-score diminué


RESULTATS
    Des information différentes suivant les sources : La tendance semble être de ne tenir compte que du T-score càd comparaison à un standart jeune
  • Normale........... : T-score entre 0 et -1
  • Ostéopénie........: T-score entre -1 et -2,5
  • Ostéoporose......: T-score < - 2,5
  • Ostéoprose compliquée s'il existe en sus une fracture ou un ATCD de fracture ostéoporotique.

DMO : Densité Minérale Osseuse
---- Ostéoporose débutante DMO < 0,664 g/cm²
---- Ostéoporose sévère DMO vers 0,489 g/cm²

NB : Le résultat peut également être exprimé en % : un score 2,5 correspond à 75 % par rapport à la référence.

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OSTEOMALACIE
SEMIOLOGIE
Douleur des ceintures et/ou des cuisses
Démarche dandinante.
BIOLOGIE
Calcémie et phosphorémie basses
Calciurie basse.
Phosphatases alcalines augmentées.
RADIOS
Stries de Looser-Milkmann.
TRAITEMENT
Correction de l'alimentation et mode de vie.
STEROGYL 15 H 1 amp ( 600 000 UI ) IM tous les 15 jours jusqu'à normlisation de la calcémie et disparition des douleurs osseuses.
GLUCONATE DE CALCIUM 10ml : 1 amp IVD/J pendant 15 jours.
Relais : Vitamine D3 + 1 gramme de calcium par jour ( type IDEOS ).

NB
L'ostéomalacie est une CI au Fluor et Diphosphanates.
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