L'OTITE MOYENNE AIGUE DE L'ENFANT

Source : Impact Médecin Hebdo N°354 / Février 1997
3ème Journée Nationale de l'Otite de l'Enfant ( Paris, septembre 1996)
MAJ : 04/1998
L'OMA est la première cause de prescription d'antibiotiques chez l'enfant de moins de 15 ans soit 2,5 millions de prescritions par an en France.
La dixième conférence de consenus dans les infectionsORL a actualisé la prise en charge des OMA de l'enfant.

LE DIAGNOSTIC
Dans un contexte de rhino-pharyngite fébrile l'OMA s'installe par voie tubaire.
Suivant le stade, l'aspect du tympan est congestif, infiltré, bombant avec otalgie, voire spontanément perforé avec amendement des douleurs auriculaires.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
L'otite externe càd une infection du CAE généralement dans un contexte de baignade, avec une douleur intense à la manipulation du pavillon.et ne nécessitant qu'un traitement local ( sauf furoncle du CAE ou perforation).
L'otite phlycténulaire généralement dans un contexte fébrile intense, otalgie brutale. L'examen otoscopique montre une ou plusieurs phlycténes transparents ou hémorragiques déposées sur le tympan. L'origine virale autorise le seul trt symptomatique par AINS, antalgiques et gouttes auriculaires. L'évolution vers l'OMA est possible et impose une surveillance attentive.
L'otite hémorragique trés proche de la précédente

LES GERMES
Les germes les plus fréquents : Streptococcus pneumoniae (Sp)et/ou Haemophilus influenzae(Hi) dans 90 % des cas
Moraxella catarrhalis (10%) Rarement Streptococcus pyogènes
Une étude de 1997 sur 148 enfants montre une bonne corrélation entre le ou les germes du naso-pharynx présent au moment de l'otite et ceux retrouves dans le pus de l'oreille. Les 3 espèces retrouvées restent les mêmes.
Un enfant sur deux était porteur d'un pneumocoque dont la moitié avait une sensibilité diminuée à la péniciline Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa doivent être considérés comme des hôtes normaux et leur decouverte sur un prélèvement de paracentèse peu significative.

LE TRAITEMENT
En première intention, le choix est généralement probalistique. La conférence de consensus a considéré deux cas de figure:

Enfant de moins de 2 ans: 8 à 10 jours de traitement
Le risque Sp et de Hi résistant aux bétalactamases est important et ou l'association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN - CIFLOX) est largement conseillée mais avec augmentation de dose à 80 mg/kg/J en 3 prises et une diminution de la tolérance digestive (diarrhées)
Les alternatives retenues sont :

Cefpodoxime proxetil (ORELOX ) 8 mg/kg/J en 2 prises

Céfuroxime acétyl (ZINNAT - CEPAZINE) à 30 mg/kg/J en 2 prises

Ceftriaxone (ROCEPHINE) AMM

Enfant de plus de 2 ans :5 jours de traitement suffisent .
Le choix est plus large.
Outre les molécules précédentes :

Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/J en 3 prises voire 150 mg ( faire boire ++)
Et la plupart des céphalosporines de 1ère génération

Céfaclor (ALFATIL) 25 à 50 mg/kg/J

Cétrizine (CEFAPEROS) même posologie ou 100 mg/J (à confirmer)

etc...
Egalement, des C3G en cas de syndrome otite-conjonctivite évocateur d'Haemophilus:

Céfixime (OROKEN ) 8 mgKgJ en 2 prises

Cefpodoxime proxétil (ORELOX° 8 mgKgJ en 2prises

Ceftriaxone (ROCEPHINE) AMM 03/1998

En cas d'allergie aux bétalactamases, les alternatives retenues sont :

L'association erythromycine-sulfafurazole (PEDIAZOLE) mais une action inconstante sur le Pn

PYOSTACINE

NB : En Allemagne, l'azithromycine et la clarithromycine sont utilisés (pas d'AMM pédiatrique en France).

La gestion des échecs
Le prelèvement bactérien devient nécéssaire en sachant que 50 % des prelèvements reviennent stériles.
La ROCEPHINE injectable peut être utilisée. Ceftriaxone (ROCEPHINE) AMM 03/1998
La posologie est de 50 mg/kg/J en une seule injection.

LES TRAITEMENTS ASSOCIES
Ils n'ont fait l'objet d'aucune étude randomisée comparative.
.......La désinfection rhino-pharyngée reste systématique.
......Corticoïdes Discussion . Les AINS ne sont pas indiqués.
......Mouche Bébé
......Lavage des fosses nasales
......Les gouttes auriculaires, théoriquement sans intérêt dans l'OMA mais psychologiquement...et sur la douleur

L'OTITE SEROMUQUEUSE
Constante pendant quelques semaines et généralement spontanément résolutive, elle peut nécéssiter une prise en charge spécifique lorsqu'elle persiste.

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AINS et CORTICOÏDES DANS L'OMA Source: 10ème conférence de Consensus en thérapeutique infectieuse - Lyon 19 juin 1996
AINS et Corticoïdes dans l'OMA pour prévenir l'otite séreuse. Ph NARCY
Médecine et Maladies infectieuses 1997; 24, 4 : 408-410
Peu d'études cliniques publiées.
AINS.
Pas de prévention signficative et pas d'efficacité dans la résolution de l'otite séro-muqueuse déjà constituée

CORTICOIDES
Un effet bénéfique de la Bétaméthasone en cure courte ( BETNESOL- CELESTENE ) parait être favorable mais d'autres études sont nécessaires.
CONCLUSION
Les auteurs concluent que, jusqu'à plus ample information l'utilisation des AINS et corticoïdes n'est pas justifiée et qu'il est préférable d'utiliser d'autres médicaments à visée antalgique dans le trt initial de l'OMA.
ESCULAPE
Pas d'accord !! Les corticoïdes en intervenant avant la formation de l'acide arachinodique nous emblent indiqués.
Une corticothérapie courte nous parait être la meilleur thérapeutique antalgique et antinflammatoire avec peu d'effet secondaire!

Allergie et OMA récidivante (MAJ 22/03/1999)

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MISE AU POINT
Auteur : Dr Robert COHEN
Janvier 2002
Je reproduis, in extenso, un interessant texte relevé sur la liste de diffusion Médecine et Enfance et qui intéressera les généralistes ! Dr Michel ARNOULD. 77560 Villiers-St-Georges. Tél. 06.08.50.61.38 Médecin Généraliste.
Esculape : Je n'ai pas réussi à joindre le Dr COHEN. J'espère qu'il ne me tiendra pas rigueur de la diffusion de ce texte sans son accord.

Décidément la médecine devient un sport de plus en plus difficile. Voici en effet des recommandations pour le traitement de l¹otite moyenne aiguë (OMA), établies :
- sur les mêmes principes (evidence based medecine = médecine fondée sur des preuves)
- sur les mêmes études (publiées dans des journaux à comité de lecture internationalement reconnus)
et qui aboutissent à des conclusions différentes.
On aurait pu rajouter aux recommandations américaines qui datent déjà de 1998 [1], les recommandations en vigueur dans différents pays de l¹Europe du nord où les conclusions sont de ne pas traiter par antibiotiques les OMA en première intention dès l¹âge de 6 mois [2,3,4].

Pourquoi ces différences ? En fait, ces différences ne tiennent pas dans l¹analyse des études mais dans le poids que l¹on donne aux différentes données, le niveau de résistance aux antibiotiques dans les différents pays, enfin et surtout le système de santé et l¹histoire de la médecine dans les différents pays.

La position des Hollandais est relativement simple à expliquer. C¹est une médecine centrée sur la " santé publique " alors qu¹aux Etats-Unis ou en Europe du sud, il s¹agit d¹une médecine centrée sur " le malade ". En effet, les recommandations de l¹Europe du Nord acceptent qu¹un certain nombre de malades voient leurs symptômes s'améliorer moins vite (1 sur 7) et qu¹un tout petit nombre (1/20 à 40.000) feront une complication type mastoïdite, traitable d¹ailleurs par antibiotiques et/ou chirurgie [5,6]. Dans le même esprit, ces pays sont en train de renoncer à tout traitement antibiotique dans les angines y compris à streptocoque du groupe A. Il faut souligner que la médecine y est largement fonctionnarisée, le payement à l¹acte exclu et la satisfaction du " consommateur " rarement prise en compte.

La position américaine (amoxicilline comme traitement de première ligne) est plus difficile à expliquer mais peut se résumer en deux points " only pneumococcus " et niveaux de résistance aux antibiotiques [7]. En effet, pour les experts du CDC et de l¹Académie américaine de pédiatrie, le pneumocoque est la seule bactérie importante à prendre en compte, car depuis la généralisation de la vaccination contre haemophilus sérotype b, c¹est la seule qui soit susceptible de se compliquer de bactériémies, méningites, mastoïdites. Cette position est d¹ailleurs discutée par de nombreux auteurs et la FDA pousse les firmes, quand elles développent un antibiotique pour l¹OMA, d¹avoir au moins une étude comparative versus amoxicilline/ acide clavulanique [8]. De plus, les niveaux de résistance aux antibiotiques sont sensiblement différents : le pourcentage de souches d¹Haemophilus influenzae sécrétrices de b-lactamases est aux environ de 25 à 30% (pour 40 à 60 % en France).
Si le pourcentage de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline est un peu inférieur au nôtre, la résistance aux macrolides est sans comparaison (près de 7 fois inférieures à celui retrouvé en France avec des mécanismes en cause différents).
L¹azithromycine qui a une activité modeste sur Haemophilus, vient d¹obtenir aux Etats-Unis une autorisation de mise le marché en un jour dans l¹OMA du fait de sa bonne activité sur le pneumocoque. Ceci serait inenvisageable en France car 70 % des pneumocoques isolés d¹OMA sont résistants à tous les macrolides

Les recommandations de l¹AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr)) offrent la possibilité de ne pas traiter les enfants après 2 ans (guérison spontanée plus fréquente et risque de complications infimes) et prennent en compte non seulement la résistance aux antibiotiques du pneumocoque (qui est l¹une des plus élevée du Monde) mais aussi celle d'Haemophilus influenzae.
En effet, si les H. influenzae non typables ne sont qu¹exceptionnellement impliqués dans les complications graves de l¹OMA, dans les paracentèses effectuées pour échecs de traitement antibiotique prescrit pour OMA, cette bactérie est presque aussi souvent retrouvée que le pneumocoque résistant [9-12]. Pour les molécules recommandées, les arguments de pression de sélection supérieure et de coût moindre sont discutables.

o Pour le coût, il faut savoir que les antibiotiques sont déjà, en France, sensiblement moins chers qu¹aux Etats-Unis ou dans d'autres pays d¹Europe. Des prix encore plus bas pourraient avoir deux conséquences perverses. D¹une part, une banalisation encore plus grande de l¹antibiothérapie déjà prescrite de façon excessive dans notre pays (rappelons que nous ne sommes pas que champion du monde et d¹Europe de football mais aussi en volume d¹antibiotiques prescrits) ; d'autre part, le désinvestissement complet de nombreuses firmes sur la recherche en antibiothérapie à une période où les besoins (du fait des résistances) sont importants.
o Sur la flore rhinopharyngée, aucune étude (nous en avons réalisées plusieurs) ne démontre que ces molécules soient plus sélectionnantes que l¹amoxicilline [13,14]. Les efforts à faire pour diminuer la pression de sélection doivent porter plus sur le volume de prescription, éventuellement la durée et les doses que sur le type de molécules à utiliser [15,16].

En réalité l'esprit global des recommandations de l¹AFSSAPS peut se résumer en deux points. En France, mieux prescrire les antibiotiques = moins prescrire, si une prescription est utile, préférer les antibiotiques qui ont le plus de chances de contrer ces mécanismes de résistance. L¹application de l¹ensemble des recommandations (par ordre d¹importance en prescription rhinopharyngite, angine, infections respiratoires basses, OMA, sinusite) devrait réduire de plus de moitié la consommation d¹antibiotiques en FrancePar rapport à la situation antérieure où aucune recommandation officielle n¹existait et où les prescriptions n'étaient que la résultante du marketing des différentes firmes pharmaceutiques, les recommandations de l¹AFSSAPS constituent un réel progrès car pour les firmes, elles limitent la publicité aux seuls antibiotiques recommandés et pour les praticiens elles ont une valeur médico-légale à la fois en les autorisant à ne pas prescrire dans certaines situations et à valider leur choix dans d¹autres.

Bibliographie
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