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L'ASTHME DU NOURRISSON

Source : Documentation Glaxo Wellcome : L'asthme de l'enfant - Dr Guy DUTAU - Dr A LABBE

Chez le NNO, rien n'est joué. Il est souvent difficle de démêler l'asthme débutant des suites ou conséquences de viroses, tabagisme parental, conditions de vie, etc... La sensibilité aux pneumallergènes est, à cet âge, rarement démontrée par les test classiques ( cutanés et RAST ). Par contre, il semble exister une sensibilité aux trophallergènes, particulièrement en cas de $ dermoallergique assocé. Ceci pourrait réfleter une perméabilité épithéliale anormale aux allergènes plutot qu'une allergie digestive . Voir également :
L'allergie est-elle une maladie digestive.
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DIAGNOSTIC

Diagnostic difficile mais à évoquer quand il existe un contexte famillal d'allergie afin de prendre des mésures thérapeutiques et environnementales rapidement.
Il semble sous sous estimé.
Il concerne 8 à 10 % des enfants de moins de 3 ans mais il existe une hyperréactivité bronchique (HRB )physiologique et post infectieuse
( Bronchiolite à VRS ) .

DIAGNOSTIC SUSPECTE
---- Survenue d'au moins 3 épisodes de dyspnée " sifflante " avant l'âge de 2 ans trés souvent dans les suites d'une bronchiolite par VRS .
---- Les équivalents asthmatiques existent également : toux nocturne chronique ou récidivante, toux d'effort, aux rires, dyspnée avec sibilants au jeux, durant ou aprés les bibérons.
---- Les facteurs prédictifs et évocateurs sont les ATCD personnels ( eczéma) et familiaux allergiques, les IgE augmentées vers 9 mois.
Mais il peut alors persister une HRB pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois càd un asthme transitoire.

Hors terrain atopique, ces enfants faisant des bronchites asthmatiformes auraient des bronches plus étroites mais que pour des raisons immunologiques ils seraient moins exposés à l'asthme.(Etude de Tuckson- Arizona ).

CAT
Rx poumon intéressante ( inspir et expir ) : distention de face et de profil.
Association avec RGO ++
Evoquer : Mucoviscidose, corps étranger intra-bronchique, troubles de la déglutition ( causes anatomiques ou neurologiques )
Il semble toutefois que l'asthme ait pu disparaitre dans 75 % des cas.
les EFR ne sont pas pratiquables en pratique courante.
L'indication de l'endoscopie bronchique reste limitée à la recherche d'un corps étranger suspecté à la radio.
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NNO : TRAITEMENT DE LA CRISE ( ASTHME ou BRONCHIOLITE )

L'hospitalisation est de règles avant 3 mois, s'il existe une pathologie cardiaque associée, s'il existe des signes inquiétants ( tirage, sueur, agitation ou hypotonie, polypnée > 60/mn ), etc.. ) ou simplement en cas de milieu défavorisé, de conditions de vie précaires, anxiété des parents ( ou du médecin !!).

BETA2 MIMETIQUES
La voie orale
Bien adaptée au NNO : A partir de 1 mois, salbutamol ( VENTOLINE buvable 2 mg/5ml ) à la dose de 0,20 à 0,50 mgKgJ : 0,20 mg/kg en dose de charge puis O,15 mgKg/8heurs ( soit à des doses plus élevées que l'AMM ( 0,20 à 0,30 mgKgJ ).
VENTOLINE sirop 1 à 2,5 càcafé/ 10 kg/jour en 3 prises
La voie inhalée
Elle est surtout utilisable en milieu hospitalier associé à l'oxygène ( 6l/mn ) et plus rarement avec un anircholinergique ( bromure d'ipratropium ).

THEOPHYLLINE
Pas de forme retard, mais le sirop ( 50 mg/5ml ) à la posologie 15 à 20 mg/kg/J avec une dose de charge de 7,5 mg/kg puis 5 mg/kg/8heures càd à des doses supérieures à l'AMM ( 6 mgKg puis 3 mgKg/8 heures sans dépasser 400 mg/J) THEOPHYLLINE sirop et DILATRANE sirop ( AMM > 30 mois ! ) : 1 càcafé x 3 /J pour 10 Kg

LES CORTICOIDES
Discutés mais efficacité trés probable mais surtout en association avec un béta2 mimétiques.
La voie orale
Prednisone ou la prednisolone ( SOLUPRED Gouttes 20 gttes = 1 mg = 1 ml ) à la dose de 2 mgKgJ.
La voie parentérale
Moins d'incertitude que la voie orale mais toujours associé au salbutamol.
Déxaméthasone ( SOLUDECADRON 4 mg ou 20 mg/ampoule ) : 0,3 mgKgJ en 3 injections IM
Méthylprednisolone ( SOLUMEDROL 20, 40, 120 mg/flacon ) : 4 mgKgJ
Par inhalation
Certainement une voie d'avenir, réservée actuellement aux formes sevères et techniquement en hospitalisation.
L'usage des chambres, notamment BabyHaler reste à déterminer chez le NNO

LES ANTIBIOTIQUES
Pas systématique mais largement utilisée et l'association amoxycilline-acide clavulanique dans sa forme suspension NNO est le plus souvent uilisée ( AUGMENTIN - CIBLOR ).

LES MUCOFLUIDIFIANTS
Rôle à déterminer. A utiliser en association avec la kinésithérapie et sur une durée courte.

LA KINESITHERAPIE
Importante au stade de la sécrétion, il faut la différer au stade de bronchspasme.
Les techniques : Accélération du flux expiratoire +++ Toux provoquée et aspiration naso-pharyngée.
Le clapping est généralement abandonné.


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NNO. ASTHME. TRAITEMENT DE FOND

LE NNO A RISQUE
Le risque familial
---- Pas d'ATCD atopique :....................................Risque : 5 - 15 %
---- Un membre dans la fratrie............................................: 25 - 35 %
---- Un parent atopique......................................................: 20 - 40 %
---- Deux parents atopiques................................................: 40 - 60 %
---- Deux parents atopiques, même symptôme.....................: 50 - 60 %
le NNO dermo-atopique
L'existence d'un aczéma atopique coexsitant ou ayant précédé le $ respiratoire est un élement trés évocateur.
Les agressions respiratoires
" Bronchiolites " à répétitions, tabagisme passif, pollution...
Rhinite chronique voire allergique.
ATCD de ventilation assistée en NéoNat.
Données biologiques
Augmentation des IgE totales, y compris au détour d'une infection par VRS.

LES MESURES PREVENTIVES
Les mesures environnementales sont essentielles.
Voir :
La Prévention de l'asthme : Grossesse, NNO.
Les cures climatiques ne sont pas à négliger en particulier si les mesuresenvironnementales ne peuvent être assurées.

LA PREVENTION MEDICAMENTEUSE
Kétotifène
Ce traitement simple, généralement bien toléré ( somnolence, boulimie, prise de poids ) doit être prolongé. Son efficacité semble réelle mais n'apparait qu'au bout de quelques semaines de traitement.
Posologie : 1/2 dose matin et soir avant 3 ans .
Cromoglycate disodique : CGD
Ampoules pour nébulisateur, généralement associé à un bronchodlatateur.
Posologie : 4 à 6 amp/J , 202 ou 222.
La forme poudre est plus diffile à utiliser avant 2 ans. ( BabyHlaer, Aérochambre avec masque Enfant, etc..)
Théophylline Retard
Une forme à microgranules ( Gélules à 50 et 100 mg ) peut être utilisée mais les variations métaboliques individuelles sont importantes.
Posologie initiale : 10 mgKg toutes les 12 heures ( 2 fois celle du Vidal ) et réalisation au bout de 8 jours d'une cycle de théophylinémie : 10 à 18 mg/litre ( dosage toutes les 3 heures sur 24 heures ).
NB : la posologie doit être diminuée de moitié en cas de fièvre ++. Attention aux associations avec certains macrolides.

La corticothérapie inhalée
Dans les formes graves et aprés echec des cromones.
Utiliser les formes exclusivement réservées à l'inhalation afin de ne pas avoir une formé déguisée de voie orale.
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