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ANTALGIE ET MORPHINE

Contrairement aux idées reçues, la Morphine n'entraîne jamais de dépendance physique quand elle est prescrite chez un patient douloureux.

L'indication des opioïdes n'est pas le stade terminal mais l'intensité de la douleur
Palier III de l'OMS

Lorsqu'une douleur aiguë ou chronique est rebelle aux autres antalgiques,
la décision de mise sous morphine est indépendante du temps qui reste à vivre
ou de la nature de la maladie y compris chez l'enfant [Lire]
PASSAGE AU PALIER II vers III
Si le patient n'est pas soulagé avec 6 comprimés par jour d'Efferalgan codéiné ou de Diantalvic ou 3 comprimés de Topalgic 100 mg
le passage à la morphine est nécessaire [Lire protocole]


LES RETICENCES DU MEDECIN ET DES PROCHES
Morphine = mort fine. La connotation est aisée et bien souvent évoquée.
Utiliser la morphine, ce n'est pas " tout est perdu " mais le mot fait peur.
Et si c'est la cas, accorder une mort digne et paisible, c'est aussi traiter et c'est un hommage au patient que nous accompagnons
Il faut gérer tout cela avec soi-même, avec le patient et avec ses proches

L'indication est les douleurs par excès de stimulation nociceptive
mais pas les douleurs par désafférentation ou neurogènes .

Voir également Le patient cancéreux algique en fin de vie
Voir également SETD Société d'Etude et de Traitement de la douleur
NB NB NB NB NB : MORPHINE INJECTABLE
L'afssaps a émis le 30 septembre 2004 un communiqué de presse signalant une erreur d'administration de la spécialité " Chlorhydrate de morphine Aguettant 1%, solution injectable " (ampoule de 1 ml) qui a entraîné l'injection d'une dose dix fois supérieure à celle prescrite et a conduit au décès d'un patient.
L'agence attire l'attention sur le fait que le laboratoire approvisionne le marché avec un nouvel étiquetage des ampoules de cette spécialité : il n'est plus mentionné " 1% 1ml " mais " 10 mg/1ml ". La coexistence sur le marché d'ampoules avec les deux modes d'étiquetage est source de confusion.
Le Laboratoire Aguettant, en accord avec l'Afssaps, procède au retrait des unités de cette spécialité dont le dosage est exprimé en % (1 % 1ml). Dans l'attente, il est rappelé qu'une extrême vigilance doit s'attacher à l'utilisation de toutes les spécialités en ampoules injectables, pour lesquelles le dosage peut être exprimé, selon les spécialités, en % ou en mg/ml.

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DEPENDANCE : MYTHE OU REALITE


Des études montrent tendent à admettre que la prescription de morphiniques ( en particulier retard per os ) conduit rarement à l'addiction alors qu'un abus médicamenteux n'est pas exceptionnel avec les morphiniques faibles ( codéine ) et les BZP.

PORTER J et coll. (New Engl. J.Med. 1980, 302, 2, 123) : 4 cas de dépendance sur 12 000 patients

Il nous apparaît comme injustifié de priver des patients d'un traitement efficace par crainte d'une toxicomanie iatrogène.

A noter enfin, que la prescription parcimonieuse - càd à la demande liée à la réapparition de la douleur - présentent plus de risque d'addiction. Le patient associant, bien évidemment, la prise médicamenteuse au bien être du soulagement de la douleur.
La prise régulière, à heure fixe, - outre un confort plus important - supprime tout lien chronologique entre bien-être et médicament.

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LES CONTRE-INDICATIONS & LES PRECAUTIONS D'EMPLOI
Insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépato-cellulaire sévère
L'Allaitement.
L'association avec les agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ) est contre-indiquée (diminution de l'effet antalgique)
L'association avec l'alcool est également à haut risque.

La grossesse est une circonstance exceptionnelle, pas d'effet tératogène mais surveillance attentive du NNO ( Dépression respiratoire ou $ de sevrage avec irritabilité, convulsions, vomissements et létalité accrue.).
Les ATCD de toxicomanie sont une situation délicate.
L'insuffisance rénale : débuter le traitement à posologie réduite
L'insuffisance respiratoire : La fréquence respiratoire sera attentivement surveillée en début de traitement. L'apparition d'un somnolence doit faire évoquer une décompensation.
Chez les personnes âgées : leur sensibilité particulière aux EI doit faire diminuer la dose initiale de moitié en particulier en cas de co-prescription avec des tricycliques.

LES ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE
Les autres opioïdes ( antalgiques, antitussifs )
Les antidépresseurs sédatifs, les antihistaminiques H1 sédatifs, Barbituriques, BZP et autres anxiolytiques, les neuroleptiques, la clonidine et apparentés.
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LES EFFETS INDESIRABLES
MAJ : 30.10.1997 - Source A-M-D N° 2

Deux effets indésirables majeurs :Nausées, vomissements et Constipation

les nausées-vomissements : ( 30 % des cas )sont généralement transitoires ( 5 à 10 jours quand même ! ). Pour certains ils doivent être systématiquement prévenus pendant la première semaine ( PRIMPERAN per os, suppos, injectable, ANAUSIN et/ou par de faibles doses de neuroleptiques (HALDOL, MARZINE ).
Si les vomissements persistent au delà de 10 jours, l'étiologie morphinique doit être remise en cause.

la constipation constante doit être systématiquement prévenue dés l'initiation du traitement par une correction diététique ( boisson, fibres ) et adjuvants : DUPHALAC, FORLAX, PERISTALTINE (2 cp au coucher ), etc... voire Micro-lavements, suppositoires.

La somnolence : dont la survenue est un risque si le patient est actif ( conduite automobile, travail sur machine ) ou en cas d'insuffisance respiratoire. Elle est généralement modérée, aggravée par une " dette " de sommeil.
Il faut savoir également évoquer un surdosage.

Les hallucinations et les troubles psychiques sont assez rares ( 1 à 3 % ) et apparaissent surtout pour les formes injectables IV. Il convient de diminuer la posologie

L'hypotension orthostatique est négligeable.

Sueurs sont rares mais gênantes car profuses et nocturnes et répondent à de faibles doses de corticoïdes ( SOLUPRED 15 mg/jour )
INTOXICATION AIGUE- SURDOSAGE : l'antidote est le NARCAN ( amp 0,4 mg) en injection IM. son effet est bref ( 30 minutes). L'injection peut être répétée.
NB : Le NARCAN est inefficace en cas d'intoxication par les agonistes-antagnistes (TEMGESIC, SOBUTEX)

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PRESCRIPTION - POSOLOGIES

En médecine générale, les morphiniques sont rarement prescrits d'emblée mais si le patient n'est pas soulagé avec 6 comprimés par jour d'Efferalgan codéiné ou de Diantalvic ou 3 comprimés de Topalgic 100 mg la prescription de morphinque devient nécessaire.
Le relai est pris par 60 mg de morphine per os par jour soit 10 mg 6 fois par jour soit une forme LP 30 mg deux fois par jour. Chez les personnes âgées la dose initiale peut être moindre soit 30 mg/J .
Voir relai d'un traitement antalgique du niveau II par un traitement morphinique [Lire]
La prévention des nausées et de la constipation est immédiatement instaurée ( Voir Effets indésirables et coprescriptions)

    Formes à libération immédiate (LI) : Agit en 30 minutes, effet max 45-60 minutes, durée 4 heures
  • SEVREDOL ® (Laboratoires Asta Medica). Comprimé (forme à libération immédiate) dosé à 10 mg ou 20 mg de sulfate de morphine. Indiqué dans les "douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier douleurs d'origine cancéreuse". Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans.
  • ACTISKENAN ®<5, 10, 20 et 30 mg de sulfate de morphine (gélule pouvant être ouverte - libération immédiate)
  • ORAMORPH ® (sulfate de morphine à libération immédiate )
    Unidoses de 5 ml à 10, 30 et 100 mg de morphine
    Solution avec compte goutte 20 mg/ml
  • Solution buvable MORPHINE AGUETTANT ® : 5 mg/ml

    Formes à libération prolongée (LP) : délai 2 heures - Durée 12 heures
  • MOSCONTIN ® cp 10, 30 ,60 et 100 mg (sulfate de morphine) : ne pas écraser ou casser les comprimés
  • SKENAN LP ® gel 10, 30, 60 et 100 mg (sulfate de morphine) : La gélule peut être ouverte et le produit mélangé à l'alimention semi-liquide
  • KAPANOL LP ® gél à 20,50 et 100 mg

    Par ailleurs :
  • DUROGESIC ® - Fentanyl (DCI) antalgique opioïde majeur sous forme transdermique (juillet 1998)
L'ordonnance
Elle se fait sur une ordonnance sécurisée (le carnet à souche n'est plus délivré par l'Ordre des Médecins )
Elle doit se faire en toute lettre pour une durée maximum de 28 jours :
MOSCONTIN 30 mg : un comprimé matin et soir pendant 15 jours soit trente comprimés au total

Exemple
SKENAN LP 30 Une gélule matin et soir associée à ACTISKENAN 10 mg (soit 1/6 de la dose retard) à la demande en cas de pic douloureux.
Si la patient a besoin de plus de 4 gélule d'ACTISKENAN par jour, il devient préférable d'augmenter la prescription de forme retard de 50 % environ soit ici passer à une gélule de SKENAN LP 30 + deux gélules de SKENAN LP 10 matin et soir soit 50 mg matin et soir

NB : Juillet 1998 : commercialisation du DUROGESIC - FENTANYL, antalgique opioïde majeur sous forme transdermique
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LES COPRESCRIPTIONS POSSIBLES voire CONSEILLEES

Surveillance accrue des Effets Indésirables
 Association Ensemble contre la douleur " (Liste-forum)
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