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LES MIGRAINES et CEPHALEES
Dr H. Raybaud

On estime à 5 millions le nombre de migraineux en France et sa physiopathologie n'est pas encore totalement élucidée.
La migraine est une des affections les plus mal soignées. D'après les données actuelles, environ 10% des migraineux ne se soignent pas du tout et 50% se soignent seuls, par automédication. Les autres passent de médecin en médecin, parce qu'ils se sentent à chaque fois mal écoutés ou mal compris. D'après le rapport d'expertise collective rendu par l'INSERM sur ce sujet, ce serait plutôt par manque de formation des praticiens.

Les critères internationaux de la migraine permettent généralement de porter le diagnostic.
Les traitements permettent de " gérer " la majorité des migraineux mais la prise en charge n'est pas toujours facile et la stratégie doit être adaptée à la fréquence et aux facteurs déclanchant des crises.
A noter les pièges de l'enfant et de ses équivalents migraineux..

MAJ 2003 : Diagnostic rapide de la migraine en 3 questions [Lire]
Voir également : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) [Lire]

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GENERALITES MIGRAINES COMMUNE SANS AURA

  • 5 crises sont exigées.
  • Crises de céphalées durant 4 à 72 heures ( sans traitetement ).
  • Le début est volontiers matinal voire nocturne
  • Douleur pulsatile.
  • Aggravée par les mouvements.
  • Avec nausées et/ou vomissements.
  • Photophobie et phonophobie
  • Eventuellement caractère périmenstruel.
    • Deux remarques.
    -----> L'effet suspensif de la grossesse est réel mais peut se faire attendre jusqu'au début du second trimestre.
    -----> La migraine de " week end " se rencontre généralement chez des gens actifs et stressés ( cadre ). Elle apparait quand la pression psychlogique baisse - par une chute du taux d'adrénaline ?

     Diagnostic différentiel : Migraine et céphalée de tension (la coexistence est possible !)

    . Migraine Céphalée de Tension
    Durée Crises de 4 à 72 heures De 30 minutes à 7 jours
    Caractéristiques de la douleur.
    (au moins 2)    		 Unilatérale
    Pulsatile
    Modérée à sévère (empêche l'activité normale)
    Aggravée par le mouvement    		 Bilatérale
    Constrictive
    Légère à modérée (permet l'activité normale)
    Non aggravée par le mouvement
    Symptômes associés
    ( au moins 1 )    		 Nausées et/ou vomissements
    Nette intolérance à la lumière et au bruit    		 Pas de nausée
    Lègère intolérance à la lumière et au bruit
    Condition nécessaire Examen neurologique normal Examen neurologique normal

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    MIGRAINES AVEC AURA
    dite accompagnée,ophtalmique,...
    Les symptômes sont totalement réversibles et peuvent en imposer pour un     AIT., une épilepsie voire une psychose
    Leur durée n'excède pas 60 minutes et la céphalée doit suivre, être contemporaine voire précéder l'aura.
    NB : Chez le migraineux prenant de l'âge, l'aura peut apparaitre de façon isolée càd sans céphalées.
    Outre les critères définis pour la Migraine sans aura
  • Les divers signes peuvent être associés.
  • $ Ophtalmique : Toutes perturbations visuelles généralement unilatérales homonymes
  • Paresthésies et/ou engourdissement unilatéral
  • Faiblesse/paralysie partielle unilatérale.
  • Aphasie ou difficultés de parole inclassables.
  • Malaise, vertige, etc...
    • NB : Un faux équivalent de migraine ophtalmique peut être due à un trouble de la convergence visuelle. L'exophorie qui oblige constamment à compenser par action des muscles occulaires.( $ associés : maladresse aux jeux d'adresse, mauvaise conduite nocturne, malaise dans les grandes surfaces..). Ces troubles apparaissent dans la journée ( fatigue visuelle ) et pas le matin au réveil. ++ tests de convergence - Trt par port de verres correcteurs


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    MIGRAINE BASILAIRE

    Les signes de souffrance basilaire sont :
  • Diplopie
  • Vertige rotatoire intense
  • Acouphènes.



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    LES MIGRAINES DE L'ENFANT
    Le piège!!! par des aspects trés trompeurs. la fréquence est estimée à 1,5 % jusqu'à 7 ans puis augmente à 5 % vers 15 ans.

    Formes évocatrices
  • Au moins 5 crises plus ou moins évocatrices ( céphalées typiques mais aussi frontales, diffuses )
  • Douleurs abdominales et troubles digestifs sont souvent au premier plan avec photo et phonophobie. Ils peuvent être isolés càd sans céphalée.
  • Aggravation par des activités physiques modérées
  • Aura ophtalmique : scotomes, lignes brisées scintillantes

    Et franchement déroutantes
  • Vertiges paroxystiques ( épisodes multiples, brefs de sensations vertigineuses rotatoires avec déséquilibre, pâleur, nausées, vomissements ) et nystagmus. L'examen neurologique et les explorations vestibulaires et encéphaliques (FO, Scanner) sont normaux.
  • Hallucinations plus ou moins élaborées : $ d'Alice au Pays des Merveilles.
  • Pseudo-Epilepsie à type d'absences par exemple mais toujours associée/suivie de céphalée
  • Pseudo-troubles Psychotiques avec hallucinations
  • Episodes de Vertiges par vestubilopathie récurente.
  • Parasomnie ( somnabulisme, terreurs nocturnes )
  • Mal des transports

    En prophylaxie, le magnésium pondéral et/ou sous forme d'oligo-élément méritent d'être tenté pendant 3 mois.
    • +++ Plus d'information La migraine chez l’Enfant et l’Adolescent Albert Larbrisseau, M.D. FRCP - Pédiatre-neurologue, Hôpital Sainte-Justine
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    CHEZ LA PERSONNE AGEE


    Généralement, le diagnostic est assez facile et largement aidé par l'historique... pouvant évoquer des " crises de foie " depuis des années associées à des privations fantaisistes,     documentées voire draconiennes.

    Il semblerait toutefois que les patients atteints de migraines soient " plus candidats aux AVC ". A confirmer.

    Il semble exister des " équivalents migraineux " càd des troubles ( type aura ) mais non suivis par la céphalée...Bizarre et pas facile à diagnostiquer / AIT !!!
    Attention à la maladie de Horton qui est une urgence thérapeutique.

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    LES EXPLORATIONS


    C'est essentiellement le problème du scanner surtout que vous avez noté les 2 points suivants :
    ---- Le Neurologue va volontiers faire : Electroencéphalogramme, Echo doppler des Vx de cou et le scanner voire l'IRM
    ---- Le fils de l'épicière qui travaille à l'Hôpital comme brancardier le conseille....
    ---- Votre patient craint la tumeur ( et peut être il vous reste à vous aussi une arrière pensée).Un scanner normal va grandement faciliter la prise en charge en levant cette inquiétude.

    Ce qui signifie - en pratique - que l'indication doit être ( à mon avis ) large et ce malgré toutes les recommandations de bonne pratique ! Il est rarement urgent, facile à récuser dans les migraines périmenstruelles . A vous de juger; comme toujours !

    ----- Nf, Plaquettes VS ( En cas de VS augmentée et/ou thrombopénie rechercher un     SAAP en particulier chez l'adulte jeune ou une maladie de HORTON chez la personne agée )

    ---- Exloration anomalie lipidique ?? Rx sinus ?? Panorex ??

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    PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MIGRAINE

    Migaines et céphalées de tensions touchent 10 à 20 % de la population générale.
    La physiopathologie n'est pas encore totalement élucidée mais implique à la fois des perturbations fonctionnelles vasculaires et plusieurs neuromédiateurs.
    ---- Sérotonine (troubles du comportement alimentaire et du sommeil )
    ---- Dopamine (nausées, vomissement, hypotension orthostatique, PDC
    ---- Acétylcholine (larmoiement, rhinorrhée)
    ---- Noradrénaline (tachycardie, transpiration anxiété)
    ---- Prostaglandines et bradykinines de l'inflammation.

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