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LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE
Docteur Albert Ohayon - Gynécologue-Obstétricien "de ville".

L’histoire naturelle de la ménopause, vous le savez, comporte deux périodes principales : celle de la survenue du dérèglement, plutôt capricieuse, dite périménopause et celle de la carence constituée, définitive, désagréable certes, mais destinée à durer, la ménopause confirmée.

Schématiquement, deux logiques se proposent à vos patientes : se faire soigner ou courber le dos et laisser faire la nature.

Vous les conseillerez dans un sens ou l'autre en fonction de vos préférences et expériences, mais au total, la décision souvent vous échappera et risque de dépendre des voisines, des cousines et des magazines.
Quand elles ont opté pour le traitement hormonal, le praticien doit : choisir une stratégie pour une patiente, suivre l’évolution et le génie propre de ses troubles, enfin s’adapter aux étapes qu’elle franchit.
Il faut les en avertir, leur faire comprendre que la démarche ressemble à de la navigation à vue, à de la confection de dentelle.
Voir également : Ménopause en Pratique



L'OPOTHERAPIE SUBSTITUTIVE - THS

Elle vise donc à remplacer les sécrétions défaillantes.
Les ovaires produisent donc en période d’activité génitale des stéroïdes.
Il y a trois familles principales : Les oestrogènes, les progestatifs et les androgènes, produites en petite quantité.
----- Les oestrogènes sont les hormones fondamentales du cycle féminin.
----- La progestérone fait contrepoids.
----- Quant aux androgènes, leur rôle n'est pas complètement élucidé.
Dans chaque famille hormonale, la structure de base se décline en plusieurs sous variétés. Il n’a pas été possible jusque là de reconstituer chimiquement toute la gamme, ça n’est peut être même pas souhaitable.

LES PRODUITS.
Le marché est trop neuf et trop important pour laisser indifférent. Pour se positionner, certains laboratoires se contentent le plus souvent dans l’urgence, d’adapter des produits anciens, de les relooker "ménopause". La recherche a néanmoins déjà abouti à des produits plus spécialement adaptés, dont certains sont prometteurs.

LES OESTROGENES.
L'éthynil oestradiol, présent dans les pilules contraceptives, n'est pas proposée pour le traitement de la ménopause. A ce moment là de la vie de la femme, elle aurait des effets secondaires trop importants. Le risque de phlébite notamment serait réel.
L'industrie pharmaceutique propose donc des molécules plus proches des hormones naturelles.
Celles recueillies dans l’urine des juments enceintes sont prescrites depuis plusieurs années aux Etats-Unis. Elles ont fait la preuve de leur efficacité (PREMARIN ® O,625 et 1,25 mg ). Elles n'ont pas encore trouvé en France de promoteur assez zélé.

Celles synthétisées en laboratoire à l'identique de la fraction principale des oestrogènes naturels constituent l'essentiel de la prescription chez nous ( 17 Bêta-oestradiol ).
Voies d'administrations.
On dispose de la voie orale avec les classiques comprimés et de la voie percutanée avec les gels et les patchs.
La voie orale.
Lorsqu'il est avalé, le comprimé est assimilé par la barrière intestinale. Le premier passage hépatique va dénaturer et neutraliser une partie du médicament. Même si ça n'est pas forcément néfaste, cela sollicite, plutôt brutalement, les fonctions de détoxications du foie.

La voie percutanée, gels et patchs.
Elle présente l'avantage d'éviter ce premier passage hépatique. Leur inconvénient, lui, résulte des variations d'absorption selon le type de peau, le siège et le moment de l'application.

Le gel.
On l’on applique tous les jours à même la peau sans masser. Il faut éviter la région des seins et le visage parce que c'est un composé hydro-alcoolique. Le produit est absorbé à travers la peau et passe dans le sang pour ensuite se distribuer dans l’organisme. Pour certaines marques, l'unité de base est la réglette. En pressant le tube, on en extrait le produit sur une certaine longueur, du diamètre d'un stylo bille. Pour d'autres, la dose est délivrée par un système doseur semblable à celui des dentifrices. C'est plus précis.

Le patch présente d'indéniables avantages :
Ce sont des timbres imbibés de produit, qu'on colle sur la peau. Ils délivrent, une fois en place, une dose constante. La quantité absorbée dépend de la surface du dispositif. Ceux disponibles actuellement doivent être renouvelés deux fois par semaine. Ce système a l'avantage de la simplicité d'utilisation et la régularité de l'apport hormonal. Les douches et les bains de mer ne décollent en principe pas le patch. Il est conseillé de ne prendre un bain chaud que les jours du changement des dispositifs.


LES PROGESTATIFS
Pour l'heure, on a le choix pour ce qui est des molécules, mais pas pour ce qui est du mode d'administration. Les gels ne passent pas assez bien la barrière de la peau, ils n’auront qu’un effet local. Pas de patch non plus.

En comprimés, on dispose de :
La progestérone naturelle. Intérêt : sa structure. Inconvénients : elle est responsable de somnolence et de vertiges et elle ne prévient que moyennement l’hyperplasie de l'endomètre. (UTROGESTAN ®)

Les dérivés synthétiques de la progestérone, d’une puissance supérieure à la molécule originelle. Intérêt : Ils sont une sécurité contre l'hyperstimulation de la muqueuse et nous sécurise ainsi.
Inconvénients : ils sont parfois trop puissants, à la demi-vie trop grande, trop atrophiants et responsables de quelques effets androgéniques.

On dispose de l'acétate de cyprotérone, progestatif puissant et antagoniste compétitif de la testostérone.Il s’oppose ainsi aux androgènes.
Intérêt : Il corrige les terrains androgéniques, poils et peau grasse.
Inconvénients : la molécule a été mise en cause, à beaucoup plus fortes doses que celles utilisées en ménopause, dans l’apparition d’une certaine tumeur du foie**.

Certaines études ont montré que l'utilisation des progestatifs dans le traitement de la ménopause pouvait favoriser la survenue de cancers du sein. Ces études ont beaucoup surpris au moment de leur publication. Cette hormone a plutôt la réputation, avant la ménopause, de préserver le sein des tensions mammaires et de traiter les mastoses.

LES ANDROGENES
Certains articles récents proposent d'associer des hormones mâles au traitement substitutif de la ménopause. Les médecins tentent de promouvoir cette idée avancent que les symptômes psychiques de cette période sont en partie dus à un manque en testostérone.
Associée au traitement, elle ralentirait l'ostéoporose, préviendrait le cancer du sein et jouerait le rôle d'un stimulant psychique et sexuel. Ça nous vient des Etats Unis, où l'on n'hésite pas à écrire qu'un effet secondaire comme une hypertrophie du clitoris est parfois "welcomed", bienvenu. Ici, on attend et on voit.
Les androgènes, en usage local, incorporés à des crèmes, utilisés en infimes quantités, sont sans doute les seules substances capables aujourd'hui d'agir directement sur l'épiderme de la femme ménopausée.

Le traitement hormonal.

Le traitement a pour but de complémenter ou de remplacer les hormones absentes. Comme l’état hormonal varie, depuis le déséquilibre de la périménopause à la carence de la ménopause confirmée, la prescription va s’adapter.

PERIMENOPAUSE
Les oestrogènes ne sont pas contrebalancés par les progestatifs. En principe, la prescription devrait tenter de reconstituer la séquence naturelle. Dans la pratique, la demande de contraception vient compliquer la démarche.
Cette contraception est parfois déjà en place sous la forme d’un stérilet. D’autres fois, on tentera de faire coup double avec un progestatif qui bloque l’ovulation.
Voir également : La Préménopause

Les modalités.
Bien que la solution élégante veuille qu’on se passât des oestrogènes dans cette période particulière, on est en pratique souvent contraint d’en prescrire. Vous le savez, la contraception nécessite des produits antigonadotropes pourvus d’une puissance supérieure à la fois au déficit proprement dit, et souvent à ce que la muqueuse peut supporter. De là proviennent les saignements et les retards de règles auxquels on s’expose.
Si le but est simplement de complémenter le déséquilibre hormonal, la prise de progestérone débutera le 10ième ou le 15ième jour du cycle et s’interrompra au 25ième jour. Les règles surviennent après le dernier comprimé.
Si on recherche un effet contraceptif, il faudra d’une part choisir un dérivé synthétique de la progestérone, d’autre part débuter la prise au 5ième jour du cycle. Il faudra souvent prescrire une période de cinq à dix jours d’oestrogènes, avant la survenue des règles quand la régularité de celles-ci le réclame.
Une mention spéciale pour le gel de progestérone. A effet local, sans effet secondaire, c’est un excellent traitement des tensions mammaires. C’est dommage que les patientes préfèrent parfois la facilité des comprimés.
Les effets indésirables.
En théorie, c’est séduisant. En pratique, de nombreux petits incidents émaillent cette prescription :
  • Somnolence de la progestérone naturelle.
  • Prise de poids, les trois premiers mois surtout, donc une bonne vigilance pondérale devrait éviter cela.
  • Petites métrorragies, dues au fait que les dérivés synthétiques sont un peu trop forts pour la muqueuse. Mieux vaut donc choisir une forme naturelle, mais ça n’est pas contraceptif.
  • Absence de règles à l’arrêt au 25ième jour, toujours l’excès de puissance. Si on tient à l’effet contraceptif, il faudra rajouter des oestrogènes à partir du 20ième jour, parfois même avant.
  • Lourdeurs de jambes. Quelques mesures d’économie veineuse sont à conseiller : éviter le chauffage dirigé sur les jambes en voiture et au bureau (chauffage d’appoint). Prendre des douches plutôt que des bains et finir par un rinçage des jambes à l’eau froide. Porter des bas de contention, il en est de très seyants. Enfin, en dernier lieu, prescrire des veinotoniques.
    Le danger existe, par ces incidents répétés, de décourager prématurément la patiente, de la braquer contre un traitement qui lui sera bénéfique plus tard.

    LA MENOPAUSE CONFIRMEE.
    Il faut en préambule, énoncer quelques vérités qui ne font pas toujours plaisir aux soignants que nous sommes.
    Quand une séquence ou un produit ne satisfait pas la patiente, on doit se poser ces questions :
  • Est-ce un bon produit ?
  • Est-il indiqué dans cette situation, chez cette patiente ?
  • Lui a-t-on bien expliqué comment le prendre (médecin et pharmacien) ?
  • A-t-on précisé ce que l’on en attendait ? Et ce qu'il est inutile d’en espérer ?
    On ne doit pas se décourager trop vite et changer sans arrêt de produit. Cela épuise la gamme, la patiente et le médecin.

    Le but.
    La carence est là, installée. Le traitement est donc destiné à combler le manque hormonal.
    On peut néanmoins assister, à distance de l’instauration, à des reviviscences ovariennes, c’est rare. Il en résulte la survenue de règles chez les patientes sans traitement. Quand elles bénéficient déjà d'une prescription, le cycle est émaillé de petits saignements "parasites". Cela inquiète plus souvent le médecin jeune, cartésien et anxieux que sa patiente.

    Doit-on instaurer le traitement substitutif rapidement ?
    Malgré les difficultés que l’on rencontre pour l’ajuster, il semble préférable de l’initier dès la survenue des troubles. Il serait incompréhensible que l’on retarde sa mise en place alors qu’il est en mesure de soulager la patiente de ses bouffées de chaleur, déprime et autre. Cette période là sera difficile à gérer, mais elle est celle ou la patiente demande une aide et en voit rapidement le bénéfice. Il faudra avertir la patiente du risque de devoir modifier les posologies et parfois les produits

    Doit-on instaurer un traitement chez une patiente ménopausée depuis longtemps ? Doit-on le rétablir chez celle qui l’aurait interrompu ?
    Oui, ces patientes peuvent en bénéficier. Le ralentissement de la déminéralisation osseuse le justifie. On peut aussi en attendre un léger mieux des fonctions cardio-vasculaires.

    Quelle doit être la durée du traitement ?
    Aussi longtemps que possible. Il peut être interrompu à tout moment, pour raison médicale, ou par caprice. Il n’y a pas de "bail " particulier à respecter. L’effet dure ce que dure la prise, et s’estompe lentement à l’arrêt de celle-ci.
    Les modalités.
    Les Oestrogènes.
    Ils semblent suffire à corriger les troubles de survenue de la ménopause. Ils ont longtemps été utilisés seuls. Jusqu'à ce qu’on s’aperçoive que le nombre des cancers de l’utérus avait nettement augmenté chez les patientes soumises à ce traitement. En effet, sans contrepartie progestative, dans certains cas extrêmes, les oestrogènes provoquaient d’abord une hyperplasie, puis le processus enclenché évoluait vers un cancer.
    Cela se passait aux Etats Unis dans les années 70. Les progestatifs étaient délaissés parce qu’ils étaient responsables de prise de poids et qu’ils avaient la fâcheuse tendance à se transformer en androgènes une fois dans l’organisme.

    Les progestatifs
    Ils entrent désormais quasi systématiquement dans la séquence du traitement substitutif.

    Les androgènes
    En pratique courante, ces hormones mâles ne sont pas associées au traitement. Il y a vingt ans de cela, un produit existait, qui associait un dérivé de la testostérone à ce qui ressemblait à une pilule, le pauséryl. Il a été retiré du marché. Les mentalités vont peut-être évoluer de vers leur réintroduction. On peut encore en douter.

    Aujourd'hui, la combinaison oestro-progestative est la plus fréquemment prescrite. La prise d'oestrogènes seuls est réservée aux patientes hystérectomisées.

    L’assemblage.
    Faut-il prescrire les deux hormones séparément et décider d'une séquence particulière, ce que certains appellent le "sur mesure" ou bien utiliser les spécialités toutes prêtes, le "prêt à porter" ?
    Nous ne savons pas, aujourd'hui, offrir du "sur mesure" à nos patientes. Il faudrait pour cela disposer en premier lieu des mesures. Or les dosages ne reflètent que très grossièrement le status hormonal de nos patientes. Pour ajuster les doses, il faudrait pouvoir tailler nos produits. Essayez de tailler un comprimé ou même une réglette de gel. Quoique…on peut tailler certains patchs et diminuer la dose d'autant.
    La prescription.
    La ménopause est d'installation récente.
    Il faut adopter une séquence qui ménage un arrêt de la prise, de façon à déclencher des règles. Les bouffées de chaleur et les troubles de l'humeur sont les symptômes les plus souvent rencontrés. Ces symptômes, rapidement calmés par des doses modérées d'œstrogènes, inférieures à celles préconisées pour la substitution totale, resurgissent parfois dans l'intervalle ménagé pour les règles. Un compromis consiste à n'arrêter la prise que cinq jours par mois, au lieu d'une semaine ou dix jours.
    Autre écueil, des reviviscences ovariennes sont toujours possibles. C'est pour cette raison que l'on choisira un progestatif de type synthétique, capable de les contrer éventuellement. Attention, le risque de prendre du poids est réel. C'est pourquoi on préconise une petite vigilance alimentaire les trois premiers mois.
    Pour une telle séquence, on fera appel de préférence aux comprimés qu'aux patchs. En règle générale, la progestérone est prescrite pour accompagner la seconde partie de la prise des oestrogènes. Dans le cas présent, on débute le mois avec uniquement l'œstrogène et ce n'est que le 11 du mois que l'on ajoute la progestérone. Enfin le 25 on prend les derniers comprimés.
    Si on désire precrire des patchs, ce sera en continu avec toujours le progetatif du 11 au 25. Il surviendra des règles. Les produits combinés oestro-progestatifs ne conviennent généralement pas à cette phase où ils occasionnent parfois inconfort et tensions mammaires.

    Ménopause installée, confirmée.
    Quand la ménopause est bien installée, le traitement doit se faire à doses "pleines ", pour palier totalement au manque.
    La solution de facilité, c'est de faire appel aux combinés oestro-progestatifs. Le schéma de prise est copié sur celui de la pilule avec une semaine d’arrêt pendant laquelle surviennent les règles. La démarche qui a généré ces produits visent à séduire ces patientes "génération pilule " accoutumées à ce genre de prise, qui arrivent de plus en plus nombreuses à l'âge de la ménopause.
    Ce protocole déclenche des menstruations dans la semaine d'arrêt. Au bout de quelques temps, le volume du saignement a tendance à s'estomper jusqu'à disparaître prés une fois sur deux.
    Ces schémas, avec règles, sont aussi obtenus en associant la prescription séparée des deux hormones, en adaptant les quantités et la séquence à la patiente. Pour simplifier la prise, on a choisi le plus souvent de la rythmer sur les jours du mois. Ainsi les oestrogènes sont prescrit du 1ier au 20 ou 25 du mois et le progestatif à partir du 10.
    Lorsqu'on a choisi de faire du sur mesure, ou pour être plus précis, du coordonné, il est possible de proposer un schéma dit sans règle.
    En effet, la prise en continu offre la possibilité de ne pas déclencher de mue de l'endomètre. Il ne survient donc pas de règles.
    Cela mérite quelques précisions. Quand on interrompt la prise d'une hormone, la muqueuse, dont le maintien dépend justement de cette hormone, va s'affaisser et s'éliminer. On a déclenché des règles artificielles.
    Décider d'une séquence où on se ménagerait une période d'arrêt, c'est opter pour la survenue d'hémorragies périodiques. Ces règles, qui ne sont là que des hémorragies causées par l’arrêt momentané, sept à dix jours par mois, du traitement, sont le résultat de la "mue" de la muqueuse utérine. Cela ne signifie pas que le cycle a repris. Notamment, les grossesses ne sont pas rendues possibles par ce système.
    Cette mue présente quelques avantages, en début de ménopause, surtout. Une muqueuse qui ne se renouvelle pas, résultat d’une prise hormonale continue, saigne plus facilement.
    La plupart des femmes préfèrent ne pas avoir de saignements mensuels. Pour d’autres, le cycle est lié à l’idée de jeunesse.

    En résumé, interrompre la prise d'hormone pendant cinq à dix jours par mois, c'est permettre à la muqueuse de se renouveler, et obtenir la survenue de règles, du moins les premières années. En effet, au fil du temps, la proportion de patientes sans règles augmente, même quand elles interrompent le traitement cinq ou dix jours.
    Les schémas dits sans règles proposent de prendre les hormones en continu, afin de maintenir la muqueuse constamment au même niveau.

    Les contre-indications.
    Sur le principe, toutes les femmes ont intérêt à l’opothérapie substitutive.
    Le traitement est contre-indiqué chez certaines patientes. La liste ne comporte plus guère que l’antécédent de cancer du sein. Cela est même remis en question par certains. Les antécédents d’accidents vasculaires, les hypertensions artérielles, otospongiose et autres cancers gynécologiques ne sont plus considérées comme des interdictions à ce traitement. Elles font cependant partie des circonstances où l'on doit bien peser le pour et le contre. Un volumineux fibrome constitue plus une gêne prévisible à la bonne marche du traitement qu’une contre-indication à celui-ci.

    Les effets indésirables.
  • Les règles.
    Certaines patientes ne désirent pas avoir de nouveau des menstruations. On peut donc opter dans ce cas là pour une prise en continu.
  • Les saignements indésirables.
    S'ils doivent retenir l'attention du prescripteur pour lui faire éliminer une cause organique, ils résultent le plus souvent d'un traitement inadapté. Il suffit de modifier la prescription pour les voir s'estomper. Parfois ils ne sont que l'expression, le prolongement d'anomalies, fibrome, polype ou adénomyose, préexistantes à la ménopause.
  • Les seins tendus.
    Ce symptôme, fréquent, souvent en début de traitement, semble être dû à un surdosage en oestrogènes. Un gel à la progestérone, appliqué régulièrement, calme les tensions, et rassure la patiente qui voit souvent là les prémices du cancer du sein.
  • Les nausées.
  • Les bouffées de chaleur.
    Elles traduisent moins l'insuffisance des doses administrées que la nécessité de raccourcir la fenêtre thérapeutique. Quatre à cinq jours suffisent au renouvellement de la muqueuse.
  • Le cancer du sein.
    Les études abondent sur le sujet et le risque semble à présent clairement identifié. Le risque semble lié à l'utilisation des progestatifs. La prise sur une courte période, de cinq ans et moins, n'occasionne aucune modification quand à la fréquence de la survenue du cancer du sein. Pour des prises plus longues, on note une augmentation de cette pathologie d'un tiers environ. Il faut nuancer cette information de trois remarques. D'une part, il ne faut pas comprendre qu'un tiers des patientes vont avoir un cancer mais que le pourcentage, de l'ordre de 4% à 50 ans s'accroît d'un tiers, pour culminer à 5,5%. D'autre part ces cancers sont détectés plus tôt dans leur évolution. Ils sont donc plus facile à traiter. Preuve en est que la mortalité due au cancer, elle, n'augmente pas et qu'elle diminue même. En dernier lieu, les études, portant sur de très nombreuses patientes, nous proviennent des pays anglo-saxons, précurseurs du traitement, utilisateurs de produits différents de ceux prescrits en France.
    Néanmoins, on recommande, pour limiter les risques, chez les patientes qui ont subi une hystérectomie totale, de restreindre la prescription aux seuls oestrogènes.
  • Le cancer de l'utérus.
    Il s'agit du cancer de l'endomètre. La relation est faite entre ce cancer et un état préliminaire, intermédiaire, qu'est l'hyperplasie de l'endomètre. La prolifération des cellules y est nettement augmentée en comparaison avec l'état normal mais l'architecture globale est encore conservée. Les oestrogènes sont responsables de cette stimulation. Il est donc recommandé, afin de ne pas s'exposer à ce risque, d'une part de contrôler régulièrement l'épaisseur de la muqueuse, témoin de la stimulation, d'autre part, d'associer systématiquement un progestatif qui s'oppose à l'hyperplasie.

    Le site de l'auteur :Dr Ohayon. Gynécologue-Obstétricien "de ville".

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