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UNE CLASSIFICATION DES LESIONS DISCALES LOMBAIRES

Dr J.Y. MAIGNE - Service de Médecine Orthopédique
Hotel-Dieu -75005 PARIS

L 'origine discale d'une majorité de lombalgies communes est un fait bien établi qui ne reflète cependant pas la diversité des situations cliniques. La présentation des douleurs lombaires diffère pourtant d'un malade à l'autre, qu'il s'agisse de la topographie, de l'intensité, de l'horaire, du mode de survenue, des données de l'examen et des radiographies.

Nous proposons d'envisager les différents composants du disque et leurs défaillances propres. La combinaison de ces différentes lésions élémentaires a pour résultante les différentes formes de lombalgies aiguës.

DEFAILLANCE DE L'AMORTISSEUR DISCAL PAR ATTEINTE DU NUCLEUS
(INSUFFISANCE DISCALE)

Le nucleus joue le rôle d'un ressort (il écarte les plateaux vertébraux) et d'un amortisseur (il absorbe une partie des chocs). Il se déshydrate progressivement dans la journée pour reprendre son volume initial dans la nuit. C'est ainsi que nous mesurons un à deux cm de plus le matin que le soir.
Pour des raisons mal connues (défaillance primitive de l'anulus, comme semblent le montrer certaines études, atteinte des plaques cartilagineuses ?), le métabolisme du nucléus peut s'altérer. Il va d'abord se déshydrater trop vite dans la journée ou lors de positions extrêmes maintenues trop longtemps : hyperlordose en station debout immobile, hypercyphose en station assise (pathologie dite de la position extrême par O. TROISIER).
Cette situation est réversible, puisque le nucléus se réhydrate au cours de la nuit.
SEMIOLOGIE
La douleur qui pourrait correspondre à ce type d'atteinte doit avoir les caractéristiques:
---- Apparition progressive dans la journée, maximale le soir.
---- Survenir également dans des positions longtemps maintenues : assis ou piétinement sur place.
---- Disparaître au cours de la nuit.
Le nucleus n'étant pas innervé, on ignore ce qui fait mal.

LES RUPTURES DE L'ANNEAU FIBREUX
DE L'ENTORSE DISCALE A LA HERNIE

Nous considérons, comme d'autres anatomistes, que l'anulus est un ligament. Il en a la composition (collagène), l'organisation spatiale des fibres (d'un plateau vertébral à l'autre), l'innervation (peu dense et purement nociceptive), la vascularisation (très faible). Il en a donc la pathologie (déchirures), avec les mêmes possibilités de cicatrisation (médiocres).
  1. La rupture partielle ou rupture intra-discale (« entorse discale »):
    Il s'agit d'une déchirure radiale de fibres collagènes d'étendue variable au sein de l'anulus. Cette déchirure peut également concerner les fibres les plus périphériques de l'anulus au niveau de leur insertion sur le plateau vertébral ("Rim lesion" ou, en français, lésion de la périphérie).
    Nous avons proposé il y a six ans le terme d'entorse discale pour mieux souligner l'analogie de mécanisme, de symptomatologie et de traitement avec les entorses d'articulations périphériques.
    Il semble bien y avoir un tableau clinique stéréotypé qui lui corresponde lorsque la douleur survient typiquement après un effort de soulèvement en antéflexion (qui augmente la pression nucléaire, donc tend les fibres annulaires) associé à une rotation, qui cisaille l'anneau.
    La douleur, comme lors de toute entorse, est intense.
    Elle peut être majorée par l'antéflexion, la toux, l'éternuement .
    Une irradiation sciatique est possible, même sans hernie
    : il a été démontré expérimentalement cette annéequ'une simple incision de l'anulus pouvait être à l'origine de perturbations fonctionnelles et histologiques de la racine.
    L'expérience clinique enseigne que la guérison de ces épisodes aigus se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, correspondant aux délais habituels de guérison des entorses des articulations périphériques.
    La réparation laisse probablement persister une zone de faiblesse au sein de l'anulus propre à faciliter la survenue de récidives.
  2. La rupture presque complète de l'anneau fibreux
    Il s'agit d'une rupture s'étendant du nucléus à la presque périphérie de l'anulus sans toutefois l'atteindre.
    Le nucleus peut migrer en partie dans la fente ainsi créée et former une hernie discale "contenue", ou protrusion discale. Les fibres les plus périphériques de l'anulus, distendues mais non rompues, résistent à la poussée nucléaire.
    Nous avons montré la tendance naturelle de ces hernies contenues à persister longtemps après la guérison de la sciatique.
  3. La rupture complète de l'anneau fibreux : Le lumbago
    Il est caractérisé par une attitude antalgique en latéro-flexion et ante-flexion.
    Il appartient au cadre des lombalgies aiguës (mais la plupart des lombalgies aiguës ne sont pas des lumbagos, faute d'attitude antalgique). Il s'agit en fait d'une sciatique sans sciatique dont la cause est probablement celle qu'imaginait de Sèze : une migration de nucleus dans une fissure, trop courte pour atteindre la périphérie du disque, une hernie non extériorisée en dehors du disque en sorte.
LES PHENOMÈNES COMPLEMENTAIRES

Outre les deux lésions fondamentales décrites ci-dessus (déshydratation du noyau et fissure discale radiale), certains phénomènes pathologiques peuvent survenir, qui vont modifier la présentation clinique des douleurs lombaires et compliquerla situation.

L'inflammation intra-discale :
Elle peut accompagner toute pathologie discale mécanique, peut-être plus particulièrement les fissures circonférentielles, qui sont la marque d'une dégénérescence discale. Sa sémiologie clinique n'a pas encore été étudiée.
Nous pensons que le meilleur critère clinique actuel est l'efficacité rapide d'une infiltration épidurale.
Nous avons proposé deux critères cliniques d'inflammation dans une étude préliminaire :
---- une douleur nocturne
---- une douleur en hyperextension (sans douleur en flexion) associée.
La douleur nocturne est un critère classique. La douleur en hyperextension pourrait être liée à la compression de l'anulus postérieur enflammé et douloureux lors de ce mouvement.
Esculape: Egalement dans une atteinte inflammatoire ( douleur nocturne ) et des articulaire postérieures (hyperextension )

La participation du corps vertébral :
L'augmentation de la pression intraosseuse a été signalée en cas de fracture de la plaque terminale d'origine traumatique mais aussi en cas d'arthrose discale évoluée.
Il semble qu'elle puisse également varier selon la posture du patient. Elle a été impliquée comme source potentielle de douleurs lombaires. D'une façon générale, le métabolisme de l'os sous chondral est lié à celui du disque.

L'instabilité :
L'instabilité est liée à l'absence de réelle contention ligamentaire entre deux vertèbres, du fait d'un relâchement de la tension des fibres annulaires. Elle se traduit par des mouvements anormaux au sein d'un segment mobile. Sa fréquence est mal appréciée.
Nous pensons qu'il s'agit d'une cause très rare de lombalgie. Les clichés dynamiques en flexion-extension permettent de faire le diagnostic. Il est vrai qu'idéalement, il faudrait pouvoir les réaliser sous anesthésie générale (comme pour certains clichés de cheville ou de genou avec entorse grave) pour éliminer le verrouillage lié à la contracture lombaire.
La sémiologie de l'instabilité n'est pas connue. Y-a t'il des douleurs brèves et brutales comme le pense TROISIER ?

La contracture musculaire lombaire :
Un travail récent d'INDAHL et Coll., a montré qu'une stimulation nociceptive de l'anulus était à l'origine de contractions musculaires dans le multifidus.
Ces contractions étaient bilatérales (pour une stimulation latéralisée), et multisegmentaires (alors que la même stimulation appliquée à une articulaire postérieure déterminait une contraction homolatérale et unisegmentaire). Toute lésion de l'anulus pourrait donc s'accompagner de tension musculaire lombaire, elle même à l'origine d'une nouvelle douleur.
La contracture dite antalgique du lumbago est bien différente, car infiniment plus intense. Elle reste un mystère. Elle disparaît lorsque l'effet de la pesanteur s'annule : décubitus, suspension... Est-elle "antalgique" comme l'indique son nom ? Elle survit parfois à des sciatiques, alors que la douleur a quasiment disparu et elle est absente dans certains cas de douleurs lombaires très intenses comme des tassements vertébraux par exemple...

La diffusion de la douleur via le sympathique :
Des travaux japonais (TAKAHASHI, NAKAMURA) ont souligné le rôle majeur du sympathique dans l'innervation discale. Les fibres nerveuses partent du disque, cheminent dans le tronc sympathique prévertébral et gagnent le système nerveux central en s'anastomosant aux racines lombaires hautes (L1 et L2). Ce faisant, il y a donc possibilité de projection de la douleur d'origine lombaire basse dans les dermatomes de la charnière thoraco-lombaire, en particulier à l'aine (cas classique de la douleur sciatique irradiant à l'aine) mais aussi peut-être dans les dermatomes dorsaux (irradiation à la fesse). Il est probable que cet arc réflexe est activé dans certains cas et n'intervient pas dans d'autres. D'après Takahashi, la localisation de la lésion au sein du disque (plutôt antérieure ou plutôt postérieure) pourrait jouer un rôle important dans le type de projection.

CONCLUSION
La douleur discale lombaire est complexe. Elle est souvent la résultante de l'une ou plusieurs de ces lésions de base.L'examen clinique, l'interrogatoire restent encore les seuls éléments d'orientation.

  • Ce texte provient du site La Lettre de Médecine Physique et de Réadaptation
  • Voir également le traitement par Intradiscal Electrothermal Annuloplasty (IEA or IDET)
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