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INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE
ou A FONCTION SYSTOLIQUE PRESERVEE (ICFSP)

MAJ 03/2003 - 10/2007 - 3/2009 -8/2012

Chez le sujet agé, l'insuffisance cardiaque gauche ( ICG) peut prendre 2 aspects :
---- ICG congestive classique avec HVG et diminution de la fraction d'éjection à l'échographie. [Lire]
---- Une forme particulière à fonction systolique préservée : IC diastolique ou ICFSP qui correspond à une anomalie majeure de la relaxation du myocarde sans HVG et avec une fraction d'éjection normale (ou peu diminuée).

Pour le Pr Yves Juillère (CHU Brabois de Nancy), cette pathologie concernerait une grande partie - au moins 40% - de la population des insuffisants cardiaques notamment aprés 70 ans et davantage les femmes.
La morbi-mortalité est aussi importante que dans l'insuffisance cardiaque systolique

ETIOLOGIE
  • HTA
  • Cardiomypathie hypertrophique
  • Maladie coronarienne
  • Diabète
  • Grand âge +++

    Les patients âgés - en particulier hypertendus - ont une masse du ventricule gauche augmentée alors que l'eslasticité diminue.

    Plus rarement


    SEMIOLOGIE.
    Les signes cliniques d'IC diastolique et systolique sont les mêmes.
    On peut noter une découverte de la pathologie par un OAP brutal et/ou un passage en FA chez une personne âgée.
    ---- Assez souvent tableau brutal d'ICG avec passage en FA
    ---- "Asthme cardiaque" à l'occasion d'un effort ou d'un $ fébrile ( forme d'OAP avec sibilants ).
    ---- OAP brutal en particulier lors d'un $ fébrile.

    DIAGNOSTIC
    L'ECG est peu contributif si ce n'est par sa normalité (pas d'HVG) ou pas de spécificité
    La radio thoracique objective une stase pulmonaire classique et l'absence de cardiomégalie.
    L'échographie cardiaque objective une FE normale ou peu diminuée (> 45 %) et des signes de dysfonctionnement diastoliques et objective une hypertrophie à caractère concentrique avec diminution de la cavité ventriculaire.

    MAJ 2007
    Un algorithme diagnostique est proposé afin de définir au mieux le concept d'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Il comprend sept étapes depuis les symptômes et signes cliniques jusqu'à l'analyse échocardiographique de la fonction diastolique pour conduire à une définition certaine de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée [Lire]


    TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUE.
    Il est classique suivant la forme de décompensation : FA , OAP..

    TRAITEMENT AU LONG COURT
    Le traitement médical de l'ICD reste empirique en l'absence d'essais cliniques randomisés (12/2002)
    Il semble par contre trés différent de celui de l'insuffisance cardiaque systolique.
    ---- Diurétiques, nitrés tachycardisants ne sont pas indiqués.
    ---- Digitaliques, inotropes positifs, altérent le remplissage et ne sont pas indiqués en dehors de l'OAP.
    ---- Les Bétabloquants et les ICA bradycardisants semblent les traitements de choix.
    ---- Voir : Carvédilol )
    ---- Les IEC demandent à être évalués.
    ---- Les sartans (ARAR II) commencent à être évalués.. (cf infra I- PRESERVE).
    ---- 2012 : "Signal positif pour la spironolactone" [Lire} (Etude ALDO DHF)

    MAJ 2009
    Prise en charge de I'Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ou insuffisance cardiaque « diastolique » chez le sujet âgé. [Lire]

  • ===========================================

    MAJ 12/2003 Résultat mitigé de l'étude CHARM (Candesartan in Heart Failure) CHARM-Preserved

    MAJ 10/2003 L'étude internationale I-PRESERVE
    Une grande étude sur l'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée
    (Source Quotimed
    L'étude internationale I-PRESERVE va évaluer l'efficacité et la tolérance de l'irbesartan chez des insuffisants cardiaques avec fonction systolique préservée. Selon les données épidémiologiques récentes, près de la moitié des insuffisants cardiaques chroniques ont une fonction systolique ventriculaire gauche préservée (HF-PSF).
    Si les mécanismes en cause sont complexes et restent controversés, cette forme d'insuffisance cardiaque apparaît clairement associée à une augmentation de morbidité et de mortalité.
    Les facteurs prédisposants sont l'âge avancé, le sexe féminin, l'hypertension artérielle, l'hypertrophie ventriculaire gauche, le diabète, et les coronaropathies.
    Chez les insuffisants cardiaques âgés de plus de 75 ans, notamment les femmes, une grande majorité a une fonction ventriculaire gauche préservée.
    Malheureusement, souligne le Dr Barry Massie (Etats-Unis), il existe peu de données sur la prise en charge thérapeutique de ces patients car ils sont régulièrement exclus des essais thérapeutiques et, pour cette population, il n'y a pratiquement pas de recommandations de traitement.

    L'étude I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function), une étude clinique contrôlée multicentrique (400 centres cliniques de différents pays) randomisée, menée en double aveugle contre placebo, a été conçue pour définir la stratégie thérapeutique appropriée chez des insuffisants cardiaques avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée.
    L'objectif principal de cette étude est de démontrer la supériorité de l'irbesartan sur le placebo en termes et d'amélioration de la survie, de réduction de la morbidité cardio-vasculaire (réduction des hospitalisations).
    Les objectifs secondaires comprennent : le taux de mortalité toutes causes confondues, le taux de mortalité cardiaque, d'infarctus du myocarde non fatal, d'accident vasculaire cérébral non fatal, les modifications de qualité de vie, les changements dans la classification NYHA, les modifications des taux de BNP (Brain Natriuretic Peptide).

    MAJ 2008
    L’étude I-PRESERVE a inclus des patients présentant une insuffisance cardiaque avec une FE mesurée par échographie supérieure à 45%.
    Dans cette étude, 4 128 patients de plus de 60 ans ont été inclus. Les patients ont été randomisés entre irbesartan 75 à 300 mg et placebo.
    Le critère principal de jugement comprenait la mortalité totale, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, les syndromes coronaires aigus, les arythmies ou les AVC.
    Après un suivi moyen de 4,5 ans, il n’a pas été noté de différence significative que ce soit sur ce critère primaire (763 vs 742 évènements, p=0,53) ou sur l’ensemble des critères secondaires de jugement.
    Si l’effet du traitement par irbesartan était neutre, la tolérance du traitement était bonne puisqu’il n’a pas été noté plus d’évènements indésirables dans le groupe irbesartan.
    A noter également que les patients dans cette étude étaient bien traités, puisqu’ils avaient des chiffres tensionnels normaux.
    En conclusion, l’étude I-PRESERVE montre d’une part les difficultés de définir l’insuffisance cardiaque diastolique. En effet, est-ce qu’une FE supérieure à 45% suffit ? D’autre part, elle montre que sur-traiter des patients déjà bien traités ne modifie pas leur pronostic.

    NB : L’effet neutre de l’irbesartan dans cette étude ne doit pas pour autant faire arrêter l’irbesartan chez des patients traités par irbesartan et développant dans un second temps une insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée. MAJ 10/2007
    L'étude SENIORS confirme la place du nébivolol (ESC 2007 1-5 septembre 2007 - Vienne)
    Certains bêtabloquants ont une indication pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (ICC), en raison d'une capacité démontrée à réduire mortalité globale et hospitalisations pour maladie cardio-vasculaire. C'est le cas du nébivolol, le bénéfice du traitement apparaissant après plus de six mois et se majorant ensuite. Les bêtabloquants restent peu utilisés chez les sujets âgés insuffisants cardiaques chroniques, par crainte de la survenue d'une hypotension, d'une bradycardie ou de troubles de conduction, remarque A. Coats (Australie). La réticence est plus grande encore si la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est préservée ; pourtant, en ambulatoire et en gériatrie, les trois quarts des insuffisants cardiaques chroniques ont une FEVG normale. Plusieurs études ont évalué l'intérêt des bêtabloquants chez les sujets âgés, notamment CIBIS II (de 71 à 80 ans) et MERIT-HF, dans laquelle 32 % des patients avaient plus de 70 ans, sans jamais dépasser 80 ans.

    L'étude SENIORS, menée dans le cadre de la recherche clinique, a inclus plus de 2 000 patients en ICC avec une fraction d'éjection <= 35 % ou qui avaient été hospitalisés pour IC au cours de l'année précédente. Ils étaient tous âgés de 70 ans et plus (en moyenne 75,2 ans) ; on comptait 19 % d'octogénaires et quelques nonagénaires… Comme les études précédentes, SENIORS a comparé le nébivolol, à un placebo, les traitements antérieurs étant maintenus. Un sous-groupe de patients avaient une FEVG normale. Le critère d'évaluation principal (mortalité globale et hospitalisations pour un motif d'ordre cardio-vasculaire) était réduit sous nébivolol (31,1 % contre 35,3 % ; p = 0,039), sans influence de l'âge, du sexe et de la FEVG ; la mortalité toutes causes était réduite de 38 %. Ces données sont comparables à celles obtenues au cours des essais CIBIS II, MERIT-HF ou COPERNICUS. SENIORS souligne ainsi les bénéfices d'un traitement par nébivolol chez les insuffisants cardiaques âgés à fonction systolique conservée.
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