INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
Maj 06/2003
Voir également : Insuffisance cardiaque en 2002 A partir d'une communication de l' Académie Nationale de Médecine Paris le 15 janvier 2002

L'insuffisance cardiaque est un état physiopathologique où une anomalie de la fonction cardiaque entraîne une défaillance de la pompe qui devient incapable d'assurer un débit sanguin compatible avec les nécessités métaboliques de l'organisme. En France plus de 800 000 patients sont concernés (HTA, Post IDM) mais aprés 75 ans, 1% des séniors sont frappés par l'insuffisance cardiaque sénile dont 50% en IC diastolique.

Voir également : INSUFFISANCE CARDIAQUE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE (Professeur C. Libersa (Lille) - Centre-pharmacovigilance -Toulouse)

Le symptôme majeur reste la dyspnée d'effort jusqu'à l'OAP
Classication internationale du NYHA
Voir également : Les Etiologies

ATTENTION AUX AINS Pour le Pr Galinier, ils sont formellement contre-indiqués (Impact Médecine 27 Juin 2003)

SEMIOLOGIE
Elle est donc dominée par une symptomatologie d'effort ce qui la rend parfois difficile à séparer des autres causes....
En dehors de l'OAP, la clinique de l'IC (asthénie, dyspnée d'effort) est trés peu spécifique : on peut estimer que si la radio du thorarx, l'ECG et le BNP sont normaux, il est peu probable que le patient soit en insuffisance cardiaque.[Lire]

INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE et DIASTOLIQUE
.	Insuffisance cardiaque = dysfonction ventriculaire gauche
Type d'IC	Systolique	Diastolique
Signes cliniques	Dyspnée, asthénie, oedèmes périphériques
ECG	Perturbations non spécifiques
Radio thoracique	Cardiomégalie	Pas de cardiomégalie
Echographie cardiaque	Dysfonction systolique	Dysfonction diastolique

Il faut quantifier cette gêne d'effort ( cf classification ) pour faire la part des choses. L'EXAMEN

• Râles crépitants des bases.....jusqu'à l'OAP
  
• Oedème retro-malléolaire
• Prise de poids anormale

ECG

• Tachycardie sinusale et HVG dans la forme primitive
  
• Angor, FA, BAV , etc... suivant l'étiologie

RADIO

Confirme l'HVG ( qui n'existe pas dans l'insuffisance cardiaque diastolique )

Encombrement des bases éventuellement.

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
Elle est devenue indispensable car elle confirme mais surtout elle permet de quantifier la fraction d'éjection (FEVG et FR) et la fonction diastolique

BIOLOGIE

Dosage du Peptide natriurétique de type B - BNP [Lire]

Nfs,

Iono et créatininémie, clairance ( ++ sur IEC) . Une hyponatrémie ( non iatrogène ) est de mauvais pronostic.

Eventuellement glycémie, TG, cholestérol

TRAITEMENT
Généralement associé à un régime désodé modéré plus rarement strict.
IEC, certains bêtabloquants [Lire], antialdostérone (Spironolactone - Aldactone) représentent le traitement optimisé en 2003. (Impact Médecine Juin 2003- Pr J.P. Broustet)
Les diurétiques proximaux sont à risque de troubles du rythme par hypokalièmie. Dans l'IC débutante, la spironolactone est le diurétique le plus indiqué
Les digitaliques offrent un bénéfice de survie seulement dans les IC diatoliques et en particulier en cas de FA
En 2003, les sartans ne sont indiqués qu'en cas d'intolérance aux IEC (Toux essentiellement)

Voir également
---- Insuffisance cardiaque en 2002 (Stratégie thérapeutique)
---- Insuffisance cardiaque : stratégie en 2001 (Trt médical)
---- Les bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque congestive
---- Bêtabloquant - Carvedilol
---- spironolactone - aldactone RALES : Randomized Aldactone Evaluation Study
---- Insuffisance cardiaque diastolique càd à fonction systolique conservée

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NOTES....
• Les IEC sont le traitement de référence ( cf infra ) mais les sartans, les bêtabloquants (longtemps contre-indiques) et la spironolactone sont également utilisés.
  
• L'association avec un diurétique est souvent utile ( Diurétiques de l'anse ou thiazidiques ) en particulier s'il existe une surcharge hydrique patente (oedème, orthopnée )
  
• Les digitaliques ( ++ Digoxine ® ).
  Leur utilisation a été remise en question ( efficacité, surmortalité,troubles du rythme, intoxication ) . Toutefois, l'étude DIG du NYHA ( 4 ans sur 8000 patients) a démontré que les digitaliques restent d'actualité ( en association avec un IEC ou un diurétique) et que le bénéfice est réel dans les insuffisances cardiaques legères à modérées ( - 14 % de décés, - 28 % hospitalisation sans surmortalité par des troubles du rythme ou IDM)
  Il parait raisonnable de les utiliser lorsque le rythme cardiaque est suffisamment élevé et seulement en association et aprés echec des IEC/diurétiques seuls.
  Ils sont par contre indispensable si FA rapide
  
• Les nitrés. Bien connus dans l'OAP, ils sont utilisés au long court pour diminuer la post-charge.
  
• Les ICA. Ils sont en cours d'évaluation
  (Etude MACH1 : insuffisance cardiaque II à IV ICG (par le NYHA) associé à un IEC + Diurétique versus placebo - POSICOR)
  ICA et Dysfonctionnement ventriculaire (Etude PRAISE)
  
• CORDARONE : L'étude GESICA a montré son intérêt ( 300 mg/J) dans l'IC congestive sevère en diminuant les morts subites ( probablement par trouble du rythme ) et le nombre d'hospitalisation
  
• QUESTION : Faut-il associer plus systématiquement un antiagrégant plaquettaire type aspirine ?
  Juin 1998 : Le oui semble être la réponse. En effet, les épisodes de troubles du rythme même asymptomatique sont une complication ( outre l'IDM) fréquente

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CLASSIFICATION INTERNATIONALE

CLASSE 1

Aucune limitation des activités physiques

Ni dyspnée ni fatigue lors des activités de la vie courante

CLASSE 2

Limitation modérée des activités physiques

Gêne lors des activités physiques importantes

Pas de gêne au repos

CLASSE 3

Limitation franche des activités physiques

Gêne lors des activités, même modrées, de la vie courante

Pas de gêne au repos

CLASSE 4

Incapacité d'effectuer la plupart des activités de la vie courante sans une gêne importante

Gêne au repos

Retour .
LES ETIOLOGIES
Toute pathologie intercurente peut dévoiler ou déstabiliser une ICG

INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE jusqu'à l' OAP

Décompensation par arrêt / erreur du trt ou arrêt / erreur de régime
IDM
Poussée d'HTA
Trouble du rythme ( FA, BAV, TV...)
Embolie pulmonaire
Endocardite et Péricardite

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

HTA et insuffisance coronarienne pour 50 % des cas
Les pathologies valvulaires pour 15 %
Les pneumopathies et insuffisances respiratoires chroniques
Les troubles du rythme. ++ bradycardies
Cardiomyopathies secondaires (Alcool, hémochromatose, collagénoes, amylose, myopathies..)
Les cardiopathies congénitales ( sténose pulmonaire et CIA)
Péricardites chroniques congestives
Myocardites toxiques, virales.
Anévrysme du VG
Cardiomyopathies primitives.
Dysthyroïdies

Retour .
LES INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION - IEC
[Lire]
L'étude SOLVD ( studies of ventricular left dysfonction ) sur le RENITEC ® a fait la preuve
---- Augmentation de la durée de vie
---- Prévention de l'insuffisance cardiaque sur le trt de l'HTA
---- Trt de l'HTA et ICG à tous les stades

Medscape Texte complet
Current treatment guidelines recommend angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor therapy for all patients with left ventricular (LV) systolic dysfunction who have no absolute contraindications to such therapy.