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INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE

à fraction systolique altérée
[Lire]
Maj 06/2003

Voir également : Insuffisance cardiaque en 2002 A partir d'une communication de l' Académie Nationale de Médecine Paris le 15 janvier 2002

L'insuffisance cardiaque est un état physiopathologique où une anomalie de la fonction cardiaque entraîne une défaillance de la pompe qui devient incapable d'assurer un débit sanguin compatible avec les nécessités métaboliques de l'organisme. En France plus de 800 000 patients sont concernés (HTA, Post IDM) mais aprés 75 ans, 1% des séniors sont frappés par l'insuffisance cardiaque sénile dont 50% en IC diastolique.

Voir également : INSUFFISANCE CARDIAQUE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE (Professeur C. Libersa (Lille) - Centre-pharmacovigilance -Toulouse)

Le symptôme majeur reste la dyspnée d'effort jusqu'à l'OAP
Classication internationale du NYHA
Voir également : Les Etiologies

ATTENTION AUX AINS
Pour le Pr Galinier, ils sont formellement contre-indiqués
(Impact Médecine 27 Juin 2003)

SEMIOLOGIE
Elle est donc dominée par une symptomatologie d'effort ce qui la rend parfois difficile à séparer des autres causes....
En dehors de l'OAP, la clinique de l'IC (asthénie, dyspnée d'effort) est trés peu spécifique : on peut estimer que si la radio du thorarx, l'ECG et le BNP sont normaux, il est peu probable que le patient soit en insuffisance cardiaque.[Lire]

INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE et DIASTOLIQUE
.
Insuffisance cardiaque = dysfonction ventriculaire gauche
Type d'IC Systolique Diastolique
Signes cliniques
Dyspnée, asthénie, oedèmes périphériques
ECG
Perturbations non spécifiques
Radio thoracique Cardiomégalie Pas de cardiomégalie
Echographie cardiaque Dysfonction systolique Dysfonction diastolique

Il faut quantifier cette gêne d'effort ( cf classification ) pour faire la part des choses. L'EXAMEN
  • Râles crépitants des bases.....jusqu'à l'OAP
  • Oedème retro-malléolaire
  • Prise de poids anormale
ECG
  • Tachycardie sinusale et HVG dans la forme primitive
  • Angor, FA, BAV , etc... suivant l'étiologie
RADIO
  • Confirme l'HVG ( qui n'existe pas dans l'insuffisance cardiaque diastolique )
  • Encombrement des bases éventuellement.
  • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
    Elle est devenue indispensable car elle confirme mais surtout elle permet de quantifier la fraction d'éjection (FEVG et FR) et la fonction diastolique

    BIOLOGIE
  • Dosage du Peptide natriurétique de type B - BNP [Lire]
  • Nfs,
  • Iono et créatininémie, clairance ( ++ sur IEC) . Une hyponatrémie ( non iatrogène ) est de mauvais pronostic.
  • Eventuellement glycémie, TG, cholestérol
  • TRAITEMENT
    Généralement associé à un régime désodé modéré plus rarement strict.
    IEC, certains bêtabloquants [Lire], antialdostérone (Spironolactone - Aldactone) représentent le traitement optimisé en 2003. (Impact Médecine Juin 2003- Pr J.P. Broustet)
    Les diurétiques proximaux sont à risque de troubles du rythme par hypokalièmie. Dans l'IC débutante, la spironolactone est le diurétique le plus indiqué
    Les digitaliques offrent un bénéfice de survie seulement dans les IC diatoliques et en particulier en cas de FA
    En 2003, les sartans ne sont indiqués qu'en cas d'intolérance aux IEC (Toux essentiellement)

    Voir également
    ---- Insuffisance cardiaque en 2002 (Stratégie thérapeutique)
    ---- Insuffisance cardiaque : stratégie en 2001 (Trt médical)
    ---- Les bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque congestive
    ---- Bêtabloquant - Carvedilol
    ---- spironolactone - aldactone RALES : Randomized Aldactone Evaluation Study
    ---- Insuffisance cardiaque diastolique càd à fonction systolique conservée

    =================================
      NOTES....
    • Les IEC sont le traitement de référence ( cf infra ) mais les sartans, les bêtabloquants (longtemps contre-indiques) et la spironolactone sont également utilisés.
    • L'association avec un diurétique est souvent utile ( Diurétiques de l'anse ou thiazidiques ) en particulier s'il existe une surcharge hydrique patente (oedème, orthopnée )
    • Les digitaliques ( ++ Digoxine ® ).
      Leur utilisation a été remise en question ( efficacité, surmortalité,troubles du rythme, intoxication ) . Toutefois, l'étude DIG du NYHA ( 4 ans sur 8000 patients) a démontré que les digitaliques restent d'actualité ( en association avec un IEC ou un diurétique) et que le bénéfice est réel dans les insuffisances cardiaques legères à modérées ( - 14 % de décés, - 28 % hospitalisation sans surmortalité par des troubles du rythme ou IDM)
      Il parait raisonnable de les utiliser lorsque le rythme cardiaque est suffisamment élevé et seulement en association et aprés echec des IEC/diurétiques seuls.
      Ils sont par contre indispensable si FA rapide
    • Les nitrés. Bien connus dans l'OAP, ils sont utilisés au long court pour diminuer la post-charge.
    • Les ICA. Ils sont en cours d'évaluation
      (Etude MACH1 : insuffisance cardiaque II à IV ICG (par le NYHA) associé à un IEC + Diurétique versus placebo - POSICOR)
      ICA et Dysfonctionnement ventriculaire (Etude PRAISE)
    • CORDARONE : L'étude GESICA a montré son intérêt ( 300 mg/J) dans l'IC congestive sevère en diminuant les morts subites ( probablement par trouble du rythme ) et le nombre d'hospitalisation
    • QUESTION : Faut-il associer plus systématiquement un antiagrégant plaquettaire type aspirine ?
      Juin 1998 : Le oui semble être la réponse. En effet, les épisodes de troubles du rythme même asymptomatique sont une complication ( outre l'IDM) fréquente
    .
    CLASSIFICATION INTERNATIONALE

    CLASSE 1
    Aucune limitation des activités physiques
    Ni dyspnée ni fatigue lors des activités de la vie courante
    CLASSE 2
    Limitation modérée des activités physiques
    Gêne lors des activités physiques importantes
    Pas de gêne au repos
    CLASSE 3
    Limitation franche des activités physiques
    Gêne lors des activités, même modrées, de la vie courante
    Pas de gêne au repos
    CLASSE 4
    Incapacité d'effectuer la plupart des activités de la vie courante sans une gêne importante
    Gêne au repos
    Retour
    .
    LES ETIOLOGIES

    Toute pathologie intercurente peut dévoiler ou déstabiliser une ICG

    INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE jusqu'à l'
    OAP
    Décompensation par arrêt / erreur du trt ou arrêt / erreur de régime
    IDM
    Poussée d'HTA
    Trouble du rythme ( FA, BAV, TV...)
    Embolie pulmonaire
    Endocardite et Péricardite

    INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
    HTA et insuffisance coronarienne pour 50 % des cas
    Les pathologies valvulaires pour 15 %
    Les pneumopathies et insuffisances respiratoires chroniques
    Les troubles du rythme. ++ bradycardies
    Cardiomyopathies secondaires (Alcool, hémochromatose, collagénoes, amylose, myopathies..)
    Les cardiopathies congénitales ( sténose pulmonaire et CIA)
    Péricardites chroniques congestives
    Myocardites toxiques, virales.
    Anévrysme du VG
    Cardiomyopathies primitives.
    Dysthyroïdies
    Retour
    .
    LES INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION - IEC
    [Lire]
    L'étude SOLVD ( studies of ventricular left dysfonction ) sur le RENITEC ® a fait la preuve
    ---- Augmentation de la durée de vie
    ---- Prévention de l'insuffisance cardiaque sur le trt de l'HTA
    ---- Trt de l'HTA et ICG à tous les stades

    Medscape Texte complet
    Current treatment guidelines recommend angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor therapy for all patients with left ventricular (LV) systolic dysfunction who have no absolute contraindications to such therapy.
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