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TRAITEMENT DE L'HTA PRIMITIVE (1997)

Sont exclus ici : HTA gravidique, HTA secondaires, HTA de l'enfant

DEFINITION
OMS et ISHTA (International Society of HTA)
Sauf chiffres trés élevés, l'HTA doit être documentée sur 3 mesures à 3 consultations différentes, en décubitus et aprés quelques minutes de repos au calme
.....HTA LIMITE : 140-160 et/ou 90-95 sans retentissement viscéral
.....HTA LEGERE : 95/105 retentissement viscéral modéré
.....HTA MODEREE : 105/115 ..............idem................
.....HTA SEVERE : > 115 Retentissement viscéral important

Voir également Algorithme de décision et de choix de traitement (12/09/2001)

BILAN D'UNE HTA
Dans tous les cas :
.......NFs, iono,créatininémie et clairance ( labo ou calculée ), glycémie, TG, cholestérol, glycémie
........Glucosurie, protéinurie, hématurie
........ECG. Rx Thorax

A prévoir ou à discuter en fonction de l'age et des premiers résultats:
........Protéinurie sans insuffisance rénale suggère une néphropathie : échographie rénale puis avis du néphrologue pour une PBR.
........Une insuffisance rénale isolée ( à part l'HTA ) doit faire suspecter une sténose d'une artère rénale : echo-doppler au moins.
........Echographie cardiaque surtout s'il existe des signes d'HVG et/ou d'ICG
........Consultaton ophtalmo (une fois par an )
........Enregistrement continu sur 24 heures dans les formes limites
........Chez le sujet jeune : echographie rénale, Echo-doppler des artères rénales +++, UIV voire artériographie numérisée s'il existe un risque de sténose d'une artère rénale

LES TRAITEMENTS

Dans tous les cas une hygiène de vie est recommandée et une monothérapie est mise en route.
NB : La bithérapie va-telle devenir la règle ?

HTA DU SUJET AGE
Les posologies sont faibles et on estimera le rapport inconvénient/prévention mais l'étude SHEP a montré que le traitement est justifié au delà de 160/90
......Diurétiques - IEC et associations
......IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion)
......ICA - Inhibiteur calcique )
...... Bêta-bloquants
...... Centraux

HTA et INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE - HVG
.......Diurétiques - IEC et associations
......ICA - Inhibiteur calcique )
.......Alpha-bloquants
........NEPRESSOL
NB : la classique CI aux béta-bloquants est en cours de documentation. Il existe en effet des IC dites diastoliques par défaut de relaxation ( à fonction ventriculaire conservée )- CARVEDILOL)

HTA et ANGOR
.....Bêta-bloquants +++
.....ICA - Inhibiteur calcique ) Eviter les tachycardisants (++ AMLOR, MONOTILDIEM LP)
.....Composés Nitrés

HTA et INSUFFISANCE RENALE
.....IEC à faibles doses et a double élimination rénale et hépatique : FOZITEC, ODRIK, TRIATEC
.....Diurétiques de l'anse : LASILIX, BURINEX, EURELIX ( jusqu'à clairance à la créatinine > 20 ml/mn)
.....Bêta-bloquant à faible dose
--- NEPRESSOL, MEDIATENSYL : possibles.
....ICA - Inhibiteur calcique )

HTA et DIABETE ou HYPER TRIGLYCERIDEMIE
Le dosage de la microprotéinurie est essentielle à la surveillance et doit être pratiqué tous les 6/12 mois
L'objectif est < 130/85
Le régime désodé est particulièrement important
.......IEC ou association IEC/diurétique
...... FLUDEX
......ICA - Inhibiteur calcique )
...... Alpha-bloquants, TENSTATEN,
NB : certains bêta-bloquants et les thiazidiques augmentent la résistance à l'insuline avec augmentation des TG et baise du HDL ( type syndrome X - obésité ).

HTA et CHOLESTEROL - TRIGLYCERIDES
Les thiazidiques augmentent les TG de 20 %
Les bêta-bloquants surtout non cardio-sélectifs peuvent diminuer les HDL (10-20%) et augmenter les TG ( 10-50 %)
......IEC
...... ICA - Inhibiteur calcique )
...... FLUDEX ( ? augmentation des HDL)
...... MEDIATENSYL (avec baisse ignificative des LDL étude PRIHAM)
...... Les alpha-bloquants semblent diminuer LDL et augmenter HDL
...... Si nécessaires : SECTRAL , NEPRESSOL.
Les autre classes sont neutres

HTA et OBESITE
On doit toujours suspecter une insulinorésitance ( type syndrome X) avec augmentation des TG et baisse du HDL
.....Correction de diétététique : Perdre 10 kg c'est baisser la TA de 15 mm Hg
.....IEC
.....Diurétiques faibles - FLUDEX
.....Discuter ICA - Inhibiteur calcique)
Eviter les bêta-bloquants, centraux et diurétiques fortement dosés qui augmentent l'insulinorésistance

HTA de l'ADULTE JEUNE
Nécessite un bilan plus complet ( artères rénales - echo rénale - UIV)
Recherche des pouls fémoraux : coarctation de l'aorte
La majorité des antihypertenseurs peuvent altérer les performances sexuelles.
L'HYPERIUM ® antagoniste des récepteurs imidazolines I1 parait ne pas avoir cet effet secondaire.

HTA et PILULE
Les oetroprogestatifs sont à éviter. on préferera une contraception par microprogestatifs ou DIU
Apparition d'une HTA sous oestroprogestatifs :
  • Arrêt de la pilule
  • Bilan biologique ( avec antithrombine III )
  • Surveillance 3 mois avant de traiter
  • PB future grossesse ?
HTA ET GROSSESSE



INDICATIONS ET CHOIX DES ANIHYPERTENSEURS
Propositions de la Revue PRESCRIRE

Rev. Prescr. 1999 Tome 19 N° 194 : 281-296
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  • Un médicament hypertenseur est indiqué quand la pression artérielle dépasse 160/95 mm Hg lors de plusieurs mesures au repos. En cas de diabète ou aprés un accident vasculaire cérébral, le traitement est indiqué à partir de 140/80 mm Hg

  • Chez les adultes avant 65 ans présentant une HTA modérée non compliquée, sans diabète associé, les diurétiques et les bêtabloquants sont les traitements de première intention. On peut ainsi éviter un AVC chaque année en traitant 1000 hypertendus de moins de 65 ans

  • Chez les hypertendus de plus de 65 ans, les diurétiques représentent le traitement de première intention et les bêta bloquants celui de seconde intention. On peut ainsi espérer éviter chaque année 5 AVC, 3 accidents coronariens et 5 poussées d'insuffisance cardiaque pour 1000 hypertendus de plus de 65 ans.

  • Chez les diabétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC ) et les bêta bloquants sont les médicaments de première intention avec un avantage pour les IEC en terme de contrôle de la glycémie et d'effets indésirables.

    Le choix préférentiel se porte en première intention :
  • Aprés AVC : diurétiques
  • Aprés infarctus (IDM) : bêtabloquants
  • Insuffsance cardiaque (ICG: ) : Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)



  • Pour en savoir plud : 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension
    Le groupe d'experts WHO-ISH 1999 (càd OMS et Société Internationale de l'hypertension) a défini 3 gradres :
    ---- Grade 1 : HTA légère: 140-159/90-99 mm Hg
    ---- Grade 2 : HTA modérée : 160-179/100-109 mm Hg
    ---- Grade 3 : HTA sévère : > 180/110 mm Hg
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