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TRAITEMENT D'HELICOBACTER PYLORI
ULCERE GASTRO-DUODENAL

MAJ 09/2006 - 05/2008 - 2012

MAJ 2013
  • Les trithérapies classiques probalistiques ne sont plus applicables en France
    • Trithérapie pendant 7 jours comprenant : IPP + Amoxicilline + Métronidazole (groupe AM)
    • Trithérapie pendant 7 jours comprenant : IPP + amoxicilline + Clarithromycine (groupe AC)
  • La trithérapie avec la lévofloxacine (IPP+ amoxicilline+ lévofloxacine pendant 10 jours) a également des taux élevés de résistance primaire aux quinolones - supérieurs à 14%).

    Actuellement
  • Le traitement probalistique utilisé doit être une trithérapie séquentielle ([Lire]

    L'avenir sera sans doute
  • Soit une trithérapie adaptée par "antibiogramme" comme le test moléculaire HelicoDR ® qui reconnaît les mutations entraînant une résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine (http://medscape.fr//article/1370675/).
  • Soit une quadrithérapie associant IPP+ bismuth/métronidazole/tétracycline Pylera ®) pendant 7 à 10 jours.
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Mise à jour 2011
Les taux de résistance de Helicobacter pylori à la clarithromycine sont élevés en France.
Ils sont estimés à plus de 20%.
Les trithérapies classiques probalistiques ne sont plus applicables en France
Symposium SFED [Lire]
Confirmée en 2012
(The Lancet, Early Online Publication, 16 November 2012)
[Lire]

Rappel : "Les études épidémiologiques ont clairement montré qu'aucun cancer gastrique ne peut pas se développer si cette bactérie est absente de l'estomac, et son dépistage permettrait de l'éradiquer chez toutes les personnes infectées" Voir : HP: dépistage

NB
IPP: Inhibiteur de la pompe à protons
Clarithromycine 500 mg (NAXY - ZECLAR 14 cp/boite)

CONSENSUS 1995
D'ABORD :7 jours de trithérapie :
---- Matin et soir : Amoxicilline 1 g + Clarithromycine 500 mg + IPP
En cas d'allergie aux pénicillines :
---- Matin et soir : Clarithromycine 500 mg + Metronidazole 500 mg + IPP
---- Matin et soir : Clarithromycine 500 mg + Tinidazole 500 mg + IPP
PUIS :
3 semaines d' IPP seul sur ulcére duodénal (Sauf esoméprazole/inexium ???)
6 semaines d'IPP seul sur ulcère gastrique avec dans ce dernier cas une fibroscopie de controle systématique

AMM RANITIDINE (AZANTAC - RANIPLEX )
Protocole identique, l'IPP est remplacé par 300 mg de ranitidine soit 600 mg les 7 premiers jours puis 300 mg ensuite.
La clarithromycine peut être remplacée par la roxithromycine ( RULID/CLARAMID)

L'AVENIR ?
3ème conférence sur les Macrolides, azalides et streptogamines - Lisbonne
--- Matin et soir : Azithromycine 500 mg + Ranitidine 300 mg 6 à 7 jours
--- Matin et soir : Azithromycine 500 mg + IPP 7 jours

Le traitement permet de s'en débarrasser dans 70 % des cas. Pour les malades résistants, un second traitement, plus puissant et plus long, fait disparaître la bactérie dans 63 % des cas, soit au total, un taux d'éradication de 90 %.

L'inflammation persiste pendant 6 à 24 mois et la muqueuse redevient normale. Si celle-ci était déjà atteinte, les lésions persistent, mais leur extension et leur aggravation sont définitivement stoppées.



les recommandations de bonne pratique de l'Afssaps concernant
---- le traitement de l'infection à H pylori [Lire]
---- l'utilisation des antisecrétoires [Lire]
la seconde ligne est une trithérapie de 14 jours où la clarithromycine est remplacée par du métronidazole.

MAJ 09/2006
Clarithromycine/levofloxacine/esomeprazole : un nouveau gold standard dans l´éradication de H.Pylori
Enrico C. Am J Gastroenterol 101 Issue 9 Page 1985 Date September 2006 Dr Charles Hagège

Trois cents patients H.Pylori positifs ont été randomisés en 3 groupes de traitement d´une durée de 7 jours,
  • clarithromycine, amoxicilline, esomeprazole (Group A : N = 100)
  • clarithromycine, metronidazole, esomeprazole (Group B: N = 100)
  • clarithromycine, levofloxacine, esomeprazole (Group C: N = 100).
L´éradication a ensuite été contrôlée par test respiratoire à l´urée, 6 semaines après l´arrêt du traitement.
  • Group A, 75% et 79%;
  • Group B, 72% et 77.4%;
  • Group C, 87% et 90.6%.
L´éradication obtenue dans le groupe levofloxacine est significativement meilleure que dans les autres groupes (p <0.05) avec une tolérance comparable.

MAJ 5/2008
Thérapie séquentielle de l'infection à Helicobacter pylori
Auteur : Pierre Allain

Helicobacter pylori est un germe responsable de divers troubles digestifs. Les infections à Helicobacter pylori sont difficiles à éradiquer ; le traitement standard recourt à la prise simultanée de 3 médicaments, c'est une trithérapie : un inhibiteur de la pompe à protons, la clarithromycine et soit l'amoxicilline soit un imidazolé comme le tinidazole (Fasigyne* qui n'a pas en France l'AMM dans cette indication mais le tinidazole a été utilisé dans de nombreux essais cliniques concernant les infections à Helicobacter pylori) ; dans certains pays l'inhibiteur de la pompe à protons est remplacé par le citrate de ranitidine bismuth. La durée de traitement est de 7, 10 ou 14 jours, généralement 10.

Une méta-analyse parue dans Annals of Internal Medicine on line en mai 2008, intitulé « Meta-analysis : sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori… » compare le traitement standard défini précédemment à un traitement séquentiel comportant pendant 5 jours un inhibiteur de la pompe à protons et l'amoxicilline et pendant les 5 jours suivants un inhibiteur de la pompe à protons, la clarithromycine et un imidazolé. Cette méta-analyse conclut à la supériorité du traitement séquentiel sur le traitement standard.

Ce travail qui montre qu'un traitement séquentiel utilisant les mêmes médicaments successivement et non tous en même temps comme dans certains traitements standard peut être une solution de choix.

MAJ 10/2006
Randomized comparison of two rescue therapies for Helicobacter pylori infection.
Wu DC, Hsu PI, Chen A, Lai KH, Tsay FW, Wu CJ, Lo GH, Wu JY, Wu IC, Wang WM, Tseng HH. Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan.

Background Bismuth salts are not available worldwide. It remains unknown whether clarithromycin can replace bismuth salts as an adjuvant agent in the rescue regimens for Helicobacter pylori infection. We therefore designed the prospective study to compare the efficacies of two rescue therapies for H. pylori infection after standard triple therapies.

Patients and methods Ninety-three patients who failed H. pylori eradication using proton pump inhibitor plus clarithromycin and amoxicillin were randomly assigned to undergo rescue therapy with esomeprazole, clarithromycin, tetracycline and metronidazole (ECTM group, n = 46) or esomeprazole, bismuth subcitrate, tetracycline and metronidazole (EBTM group, n = 47). Follow-up endoscopy was performed at 8 weeks after the end of treatment to assess the treatment response.

Results Intention-to-treat analysis demonstrated both groups had similar eradication rates (ECTM 74% vs. EBTM 77%; P = 0.76) and drug compliance (ECTM 94% vs. EBTM 96%; P = 0.68). However, the frequency of adverse events in the ECTM group was higher than that in EBTM group (ECTM 57% vs. EBTM 36%, P = 0.05). In the EBTM group, eradication rate of metronidazole-resistant strains was lower than that of metronidazole-susceptible strains (67%[8/12] vs. 100%[9/9], P = 0.05). However, eradication rates were similar between metronidazole-susceptible and metronidazole-resistant strains in ECTM group (69%[9/13] vs. 70%[7/10], P = 1.00).

Conclusions The new ECTM second-line therapy can achieve similar eradication rate as standard EBTM therapy. It may be very useful in countries where bismuth salts are not available. PMID: 17032348 [PubMed - in process]

Les quinolones pour éradiquer l’infection à Helicobacter pylori
Giesbert JP et coll. : Second-Line Rescue Therapy With Levofloxacin After H. pylori Treatment Failure: A Spanish Multicenter Study of 300 Patients. Am J Gastroenterol 2007; 102: 71-76

Cette étude a évalué une seconde ligne de traitement associant oméprazole 20 mg, amoxicilline 1 gramme et levofloxacine 500 mg matin et soir pendant 10 jours (Tavanic). L’efficacité était jugée sur les résultats d’un test respiratoire à l’urée 4 à 8 semaines après la fin du traitement.
Trois cents patients consécutifs ont été inclus. Leur âge moyen était de 48 ans, 53 % étaient des femmes, 38 % avaient un ulcère peptique et 62 % une dyspepsie fonctionnelle. La compliance a été excellente puisque 97 % des patients ont pris le traitement tel que prescrit. Les taux d’éradication de H pylori en intention de traiter et per-protocole ont été de 77 % (IC 95 % : 73–82%) et 81 % (IC 95 % : 77–86%) respectivement.
Des effets indésirables ont été rapportés par 22 % des patients, principalement des nausées (8 %), un goût métallique (5 %), des douleurs abdominales (3 %), et des myalgies (3 %) ; aucun de ces effets indésirables n'a été considéré comme sévère. Cette étude montre qu’un traitement de 10 jours, incluant de la levofloxacine, constitue une approche prometteuse pour des patients ayant échappé à une première ligne associant un IPP à de l’amoxicilline et de la clarithromycine.
A suivre...
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