CAT DEVANT UNE SEROCONVERSION DE TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE
Par Robert MAILLET, Philippe ROTH - http://www.syngof.fr/

Recherche systématique et obligatoire de l'état d'immunité
d'une patiente vis-à-vis de la toxoplasmose.
Actuellement en France métropolitaine plus d'une femme sur 2 n'est pas immunisée. Cette recherche doit être faite le plus tôt possible au cours de la grossesse, si possible avant 8 semaines d'aménorrhée.
Le risque de contamination du foetus en cas de toxoplasmose maternelle augmente avec l'âge gestationnel, particulièrement à partir du début du deuxième trimestre, pour atteindre 90% à proximité du terme.

En cas de séroconversion avérée
(sérologie négative, puis apparition d'IgM puis d'IgC), il faut traiter la patiente le plus rapidement possible (spiramycine, 9 millions d'unités par jour en 3 prises).
Si la séroconversion survient après 8 SA, il y a indication d'amniocentèse pour recherche du parasite dans le liquide amniotique par technique de PCR et d'inoculation à la souris.
L'amniocentèse doit être faite après 18 SA et plus tôt 4 semaines après le diagnostic, afin d'éviter des faux négatifs.

Si la recherche du parasite est positive, le foetus est considéré comme étant infecté et doit être traité. Des cures de pyriméthamine (50 mg/j) et de sulfadiazine (3 g/j) accompagnées d'une prise d'acide folinique (15 mg/j ou 50 mg/ semaine) alternées de 3 en 3 semaines avec des cures de spiramycine seront prescrites avec surveillance de la NFS maternelle.

La présence du parasite dans le liquide amniotique signifie la contamination du compartiment foetal, mais ne préjuge en rien de la gravité de l'infection.
Une interruption médicale de grossesse ne peut être envisagée qu'en cas de signes échographiques avérés associés à une recherche positive. Certains proposent de traiter d'emblée en cas de seroconversion du 3ème trimestre.

En cas de négativité de la recherche, le traitement par spiramycine devra être poursuivi jusqu'à l'accouchement. A notre sens le prélèvement de sang foetal ne se justifie plus, n'apportant pas plus d'éléments que l'amniocentèse en terme de diagnostic et de pronostic.

Les cas de "toxoplasmose évolutive"
(sérologie positive d'emblée avec présence d'IgM) sont les plus délicats. Il faudra pouvoir d'une part affirmer la réalité de l'infestation toxoplasmique et, d'autre part, la dater par rapport à la grossesse.
Affirmer la réalité de la contamination par le toxoplasme consiste essentiellement à éliminer les fausses élévations des IgM spécifiques : perturbations immunitaires liées à la grossesse, présence de facteurs rhumatoïdes, d'anticorps antinucléaires ou d'anticorps naturels.
La datation de l'atteinte toxoplasmique par rapport à l'âge gestationnel est souvent difficile, sauf dans les cas où la patiente a effectué une sérologie toxoplasmique très précocement au cours de la grossesse.
Dans les autres cas, l'utilisation de plusieurs méthodes biologiques et le dosage des IgA pourront donner une estimation sur la date de l'atteinte. Les IgA sont dosées par méthode ISAgA. Leur cinétique est superposable à celle des IgM; mais leur apparition est un peu plus tardive et elles persistent moins longtemps.
Ces sérologies devront toutes être effectuées dans le même laboratoire.
En cas d'anomalie, les analyses seront confiées à un laboratoire de référence qui reprendra tous les dosages en parallèle.
La prise précoce de spiramycine peut perturber la cinétique des anticorps. Ceci ne doit cependant pas à notre sens retarder le traitement de la patiente. Si la datation ne permet pas d'éliminer une séroconversion précoce voire préconceptionnelle, il faudra alors proposer une amniocentèse pour rechercher le toxoplasme dans le liquide amniotique. Le traitement par spiramycine devra en tout état de cause être poursuivi pendant toute la grossesse.

Le nouveau-né
sera traité (spiramycine), et devra être surveillé pendant au moins 1 an.
Dans notre expérience, c'est à ce niveau que doivent porter les efforts, puisque la surveillance des enfants dure en moyenne moins de 6 mois.
Le diagnostic anténatal de la toxoplasmose s'avérera inutile s'il ne débouche pas sur une bonne prise en charge des enfants infectés.

Cas particulier des patientes VIH positives
En cas de séropositivité au VIH, des réactivations d'une toxoplasmose ancienne peuvent survenir. Ces patientes devront être surveillées par des sérologies mensuelles quel que soit leur état d'immunité antérieur vis à vis de la toxoplasmose.
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