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ENDOMETRIOSE
1998 - 2002 - 2005 - 2011

L'endométriose est définie par la présence hors de la cavité utérine (en position ectopique) de tissu histologiquement identique à l'endomètre,
Une étude de l'Endometriosis Association (USA et Canada) montre une sous-estimation importante de cette pathologie invalidante. (4éme Congrès Mondial sur l'endométriose - Quebec - Canada 1998)

C'est donc une pathologie fréquente, bénigne, accessible à des traitements médicaux mais souvent récidivante puisque directement liée à l'activité hormonale ovarienne.
Même si son origine reste encore incertaine, les progrès de la prise en charge médicale et chirurgicale, sur des indications portées toujours de manière individuelle, permettent aujourd'hui de maîtriser les effets qu'elle peut entraîner sur la qualité de vie des femmes et leur projet d'enfant lorsque l'endométriose s'associe à une infertilité.

"Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne"
Dr David Redwine - 2011
L'endométriose n'est pas une autotransplantation de cellules endométriales, puisque ses composantes sont fondamentalement différentes de l'endomètre eutopique. Ces différences peuvent être d'ordre morphologique, histologique, immuno-histo-chimique, enzymatique, elles peuvent être chromosomiques (chromosomic makeup) et relatives à l'expression des gènes. Le seul traitement de l'endométriose, c'est l'exérèse radicale conservatrice - évoquée aussi par le Dr Harry Reich - que trop peu de chirurgiens maîtrisent, malheureusement. Et même ceux qui la maîtrisent la rendent partielle, donc inefficace à terme, car ils la pratiquent alors que la patiente est sous un traitement hormonal, par analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel...) ou par progestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone, Cérazette...). [Lire]
Redefining endometriosis in the modern era [Lire]

L'endométriose " vraie " càd externe (a différencier de l'adenomyose qui concerne le myomètre ) atteint 4 à 10 % des femmes de 30 à 40 ans, volontiers nulli ou paucipare ( Dr Bélaïche - Groupe d'Etude de l'Endométriose )
Les localisations génitales volontiers nodulaires ( ovaires, cul de sac postérieur, ligaments utéro-sacrés ) sont les plus fréquentes. Elles entrainent des adhérences importantes qui modifient les rapports anatomiques
MAJ : 09/1998 : Une nouvelle étude aux USA et au Canada, fait apparaitre un manque de diagnostic de l'endométriose avec un retard moyen de diagnostic de 9 années.
D'autre part les experts recherchent des liens avec l'allergie car plus de la moitié des femmes atteintes d'endométriose présentaient un " rhume des foins ".
MAJ 2002 : D'après la revue Human Reproduction du 27 septembre 2002, l'endométriose est souvent associée à des pathologies auto-immunes(LED, Sjögren, PR), des allergies (61%) et 31% des femmes atteintes d'endométriose souffraient également de fibromyalgie ou de syndrome de fatigue chronique.

SEMIOLOGIE

Les symptômes de l'endométriose sont multiples et dépendent davantage de la localisation des lésions que de leur gravité. Leur caractéristique typique est la périodicité.
Dans 25 % à 50 % des cas (en général les plus légères mais aussi parfois des kystes ovariens) les lésions sont asymptomatiques et découvertes soit lors d'un examen clinique (masse annexielle), d'une échographie demandée pour une autre raison ou d'une coelioscopie pour bilan de stérilité.

Les douleurs dominent la symptomatologie avec les "6D" :
---- Dysménorrhée classiquement secondaire, d'installation à J2 des règles mais peut être primaire et commencer banalement avant les règles
---- Dysovulation : un $ intermenstruel est très évocateur.
---- Dyspareunie profonde - Saignement lors ou après les rapports
---- Douleur pelvienne chronique,
---- Défécation douloureuse, diarrhée et autres troubles digestifs ( 50 à 85 % des cas )
---- Dysurie - simple gêne pubienne, mictions impérieuses, hématurie ( 25 % )
caractérisées par la périodicité, la progressivité et le caractère provoqué.
Les douleurs aiguës sont rares et en général liées à la rupture d'un endométriome ovarien.
Les ménorragies sont plutôt en faveur d'une adénomyose mais se rencontrent dans 25 % des cas.
Un $ intermenstruel peut être associé.
NB: Toutes les régions du corps peuvent être colonisées par des lésions endométriosiques (thyroïde, poumon, cérébrale, nerf sciatique, etc... avec leur symptomatologie propre mais avec un caractère périodique.


SYMPTOMES DE L'ENDOMETRIOSE

COMMUNS NON RARES OCCASIONNELS RARES
Dysménorrhée Métrorragies Hématurie Abdomen aigu
Dysovulation
Infertilité
Dysurie Rectorragies Hémoptysie
Dyspareunie Lombalgies Algie ombilicale Occlusion digestive
Algies pelviennes Dyschésie Saignement vaginal Hydronéphrose
  Ténesme    

EXAMEN CLINIQUE

NB :Le diagnostic ne peut être affirmé avec certitude que par l'histologie d'un prélèvement effectué lors de la coelioscopie
La question clé est de savoir si une coelioscopie est ou non justifiée.

L'examen clinique est souvent négatif.

AU SPECULUM
----Petits kystes bleutés ou rougeâtres sur le col, de 1 à 5 mm, et plus rarement des plages hématiques. Ces lésions superficielles sont fragiles et saignent facilement. ATCD d'électrocoagulation du col.
---- Au niveau vaginal, petits nodules bleus et arrondis ou plus rarement sous forme de lésions plus ou moins bourgeonnantes +++ cul de sac postérieur.

AU TOUCHER VAGINAL
Trois signes évocateurs :
---- Un ou plusieurs nodules douloureux perçus au niveau du cul-de-sac de Douglas, derrière l'utérus
---- Une rétroversion utérine fixée est retrouvée dans 40 % des femmes atteintes d'endométriose.
---- Un ovaire augmenté de volume et douloureux, éventuellement fixé.

LE TOUCHER RECTAL.
Eventuellement, il peut confirmer l'atteinte recto-vaginale.

IMAGERIE

L'ECHOGRAPHIE
Toujours en première intention.
Elle permet généralement de différentier les kystes ovariens fonctionnels, dermoïdes, fibromes voire GEU.
Elle peut montrer des images évocatrices et les sondes vaginales ont permis d'améliorer ses performances en particulier dans les kystes ovariens endométriosiques.
L'échographie vaginale est moins performante pour les autres localisations.
L'échographie endorectale doit être évaluée pour les lésions rétro-vaginales

L'HYSTEROGRAPHIE
Reste un examen intéressant pour découvrir l'adénomyose et évaluer les lésions tubaires dans un bilan de stérilité mais n'est pas une investigation à réaliser systématiquement pour le diagnostic d'endométriose.

IRM - RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE
L'IRM s'impose progressivement comme un examen performant, en particulier pour l'étude des localisations profondes. Une technique rigoureuse et systématisée permet de diagnostiquer les micro-endométriomes ovariens, les lésions sous péritonéales, et les lésions d'adénomyose. Ces dernières se caractérisent par une zone fonctionnelle > 12 mm et des " spots hémorragiques intra-zonaux ". La sensibilité de l'IRM dans le diagnostique de l'adénomyose est de l'ordre de 92 %, la spécificité de l'ordre de 95 %. Pour le diagnostic d'endométriose profonde, ces chiffres sont respectivement de 90 % et 91 % (Bazot, 2004). Grâce à cet examen, il est désormais possible de réaliser une exploration performante " à ventre fermé " des femmes atteintes d'endométriose. La coelioscopie reste néanmoins le " gold standard " du diagnostic. (19e Journées Pyrénéennes de Gynécologie.- 2005)
---- Bonne reproductibilité.
---- Images caractéristiques pour les kystes endométriosiques.
L'IRM pourrait être utile au suivi thérapeutique en cas de lésions résiduelles et pour dépister les récidives en particulier dans le cadre des stérilités.

LA COELIOSCOPIE

Reste le temps essentiel pour le diagnostic et permet généralement un geste thérapeutique associé.

BIOLOGIE

Pas de spécificité biologique.
Seul le CA 125 a été évalué mais ne fait pas parti des examens à pratiquer.
Le CA-125 est un antigène de surface cellulaire présent dans de nombreux tissus de l'organisme, en particulier dans le col, l'endomètre, les trompes de Fallope, le péritoine, la plèvre et le péricarde.
Les concentrations sériques de CA-125 peuvent être élevées en cas de grossesse, de tumeur épithéliale maligne de l'ovaire, de salpingite aiguë et d'endométriose.31 Quoique la mesure de la concentration sérique de CA-125 ne constitue pas un test de dépistage de l'endométriose, elle peut servir à surveiller les stades avancés de la maladie.

TRAITEMENT

Controverse
Le seul traitement de l'endométriose, c'est l'exérèse radicale conservatrice - évoquée aussi par le Dr Harry Reich - que trop peu de chirurgiens maîtrisent, malheureusement. Et même ceux qui la maîtrisent la rendent partielle, donc inefficace à terme, car ils la pratiquent alors que la patiente est sous un traitement hormonal, par analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel...) ou par progestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone, Cérazette...). [Lire]
Redefining endometriosis in the modern era [Lire]

Dans tous les cas le traitement ne procure généralement qu'une rémission plus ou moins longue mais heureusement la symptomatologie régresse spontanément au moment de la ménopause.

Proportionnel à la symptomatologie ou au désir de grossesse.
---- Antalgiques, antiPGE1 (AINS) si la dysménorrhée est le motif de consultation.
---- L'association contraception oestroprogestative en continu (séquences de quelques mois) + antiPGE1 (AINS) si dysménorrhée. L'inconvénient est que l'amélioration de la dysménorrhée sous COC est du même ordre de grandeur, qu'il s'agisse d'une dysménorrhée primaire ou par une endométriose. L'objectif est de diminuer ou d'éviter la venue des règles. Soit on prescrit par séquences de 3 à 4 mois en continu puis une semaine d'arrêt soit elle est seulement arrêtée pendant 4-5 jours en cas de saignement. Il semble logique de privilégier une pilule monophasique 2ème génération comme MINIDRIL (lévonorgestrel 150 µg, éthinylestradiol 30 µg) Génériques : LUDEAL, ZIKIALE
---- Progestatifs 19-norpregane ou mieux 19-norstéroïdes pendant plusieurs mois ( 3 à 12 mois ) en cas de troubles associés modérés.
---- Les agonistes de la LHRH sont actuellement le traitement de référence des formes invalidantes et créent une ménopause artificielle ( maximum 6 mois ). La chirurgie est généralement associée dans un deuxième temps.

Pour en savoir plus :
Les Endométrioses Dr Alain J.M. Audebert - Gyneweb
http://www.endofrance.org./ (Association française de lutte contre l'endométriose)

MAJ 09/2005
Endométriose et douleur pelvienne chronique : le stérilet au progestatif aussi efficace qu'un analogue de la GnRH

Un dispositif intra-utérin diffusant un progestatif s'est montré aussi efficace qu'un analogue de la GnRH dans le traitement de la douleur pelvienne chronique chez les femmes souffrant d'endométriose, selon une étude brésilienne publiée dans la revue spécialisée "Human Reproduction".

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les analogues de la GnRH, les dérivés androgéniques, les contraceptifs oraux oestroprogestatifs et les progestatifs représentent les traitements conservateurs les plus utilisés pour le traitement de cette pathologie. Cependant, au vu des effets secondaires associés à leur utilisation, l'étude de nouvelles options thérapeutiques reste nécessaire.

Carlos Petta, de l'Universidade Estadual de Campinas, et ses collègues ont mené une étude randomisée multicentrique auprès de 82 femmes âgées de 18 à 40 ans, souffrant d'endométriose, de dysménorrhée et/ou de douleur pelvienne chronique. Ces participantes ont reçu soit le stérilet délivrant un progestatif, soit l'agoniste de la GnRH, et ont été suivies pendant six mois.

La douleur pelvienne chronique a significativement diminué entre le premier et le sixième mois dans les deux groupes, sans que n'apparaisse une différence significative selon le traitement suivi. Le score de douleur évaluée grâce à l'échelle visuelle analogique est passé en dessous de 2 sur 10 dès le deuxième mois.

Le stérilet a été associé à un score d'hémorragie plus important, 34% des patientes rapportant une absence de saignement lors du premier mois de traitement contre 71% dans le groupe analogue de la GnRH, et 70% contre 98% lors du sixième mois.
L'amélioration de la qualité de vie s'est avérée comparable entre les deux groupes.
"L'un des avantages du dispositif intra-utérin au progestatif réside dans le fait qu'il ne provoque pas d'hypoandrogénie et qu'il ne nécessite qu'une intervention médicale pour son introduction tous les cinq ans", commentent les auteurs.
"Ce dispositif pourrait donc devenir le traitement de choix pour l'endométriose associée à la douleur pelvienne chronique chez les femmes n'ayant pas de projet d'enfant", concluent-ils.

MAJ 10/2005
19e Journées Pyrénéennes de Gynécologie.

Sur le plan thérapeutique
Le traitement médical de l'endométriose repose essentiellement sur la mise en place d'un environnement hypo-oestrogénique. Le choix, en 2005, s'effectue entre la pilule combinée oestro-progestative, les progestatifs, le danazol et les agonistes de la LHRH. La base de données Cochrane ne retrouve qu'une étude méthodologiquement satisfaisante qui montre une efficacité équivalente du traitement oestroprogestatif et des agonistes de la LHRH. La méta-analyse de Vellicini a montré que les progestatifs ont une efficacité comparable aux agonistes de la LHRH et au danazol. Les effets secondaires de ce dernier sont cependant à l'origine de sa " désaffection ". Certains auteurs le proposent encore actuellement à plus faibles doses au long cours.

Les effets secondaires des agonistes de la LHRH peuvent être corrigés par une " add back therapy " sans qu'il y ait une altération de l'effet thérapeutique. La tendance actuelle est de favoriser, non pas un progestatif seul (efficacité sur la protection osseuse controversée), ou un estrogène seul (augmentation des symptômes douloureux), mais une association oestroprogestative. Cette " add back therapy " permet de prolonger au-delà de six mois le traitement par agonistes de la LHRH.

Des stratégies futures du traitement de l'endométriose sont en cours d'étude. Elles sont basées sur l'utilisation des molécules ayant des propriétés anti-hormonales, anti-angiogéniques ou immuno-modulatrices (telles les antagonistes des récepteurs du VEGF, les inhibiteurs des métalloprotéinases, les inhibiteurs de l'aromatase, les anti-estrogènes, le RU 486, les antagonistes de la LHRH, les inhibiteurs du TNF alpha, ou encore la pentoxifylline.

MAJ 12/2009
Endométriose : intérêt de la contraception orale après chirurgie
D´après R. Seracchioli et al. Human Reproduction 2009 Vol 24 (11) : 2729-35.
Dr Catherine Bailly

Le traitement chirurgical conservateur de l 'endométriose permet de diminuer les douleurs et améliore la qualité de vie des femmes dans environ deux tiers des cas. Cependant la récurrence de l´affection avec son cortège de douleurs n´est pas rare à long terme. Selon les données de la littérature, le taux cumulé de récurrences atteint 12 à 30% entre 2 à 5 ans de suivi et certaines études rapportent même des taux de récurrence ou d´aggravation douloureuse atteignant 40 à 50% 5 ans après le traitement chirurgical. Le recours au traitement hormonal comme thérapie adjuvante postopératoire s´est révélé d´un grand intérêt ces dernières années en prévention de ces récidives. Il n´est pas curatif mais suspensif ce qui impose de l´utiliser sur de longues périodes ; la contraception orale est de ce fait une option de choix.

Une méta-analyse incluant 7 essais récents (6 essais prospectifs dont 4 essais contrôlés) confirme l´efficacité de la contraception orale. Ce traitement estro-progestatif entraîne une réduction des récidives anatomiques lorsqu´il est administré pendant plus d´un an après le traitement chirurgical; il réduit la fréquence et l´intensité des dysménorrhées récurrentes. En revanche aucun effet en termes de prévention de la dyspareunie n´est observé. Le choix de la contraception (donnée en continu ou de manière cyclique) peut être laissé à la patiente, ces deux modalités étant d´efficacité comparable.

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