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DIAGNOSTIC DE L'EMBOLIE PULMONAIRE

Source : Dossier FMC N° 1758 de la Revue LE GENERALISTE (11/03/1997)
- Pr Henri BOCCALON (CHU Toulouse)
MAJ 2004 - 2014

En France, les décés par embolie pulmonaire (E.P) sont 10 à 20 000 par an.
Le diagnostic n'a été porté que dans 5 à 30 % des cas.

La thrombose veineuse profonde reste la grande pourvoyeuse des E.P
L'angio-scanner est l'examen de référence en 2014
Le dosage des D-Dimères occupe une place importante dans la stratégie de diagnostic de l'E.P.

Voir également MAJ 2004 : Embolie pulmonaire : évaluation d’une stratégie diagnostique [Lire] (Am J Med 2004; 116: 291-299.)

LA CLINIQUE
  • Douleur thoracique +/- d'apparition brutale douleur volontiers de type pleural, associée à une hémoptysie ( 50 % des cas) classiquement accompagné de dyspnée, tachycardie et cédant généralement spontanément en 30 minutes à qques heures
  • L'existence d'une phlébite... qui peut manquer ou être infraclinique
  • L'absence de diagnostic plus évident (Angor, pariétale, etc...)
  • Dyspnée inexpliquée (30 % des cas)
  • Tachycardie inexpliquée
  • Le contexte thrombogène +++ ( Thrombose veineuse profonde, chirurgie, post-partum, immobilisation, plâtre, voyage en position assise prolongée,...)
    Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
    Score de Wells simplifié :
    Chaque item présent compte 1 point
    • antécédent thrombo-embolique,
    • FC > 100/min,
    • immobilisation ou chirurgie dans les 4 dernières semaines,
    • hémoptysie,
    • cancer actif,
    • signes cliniques de TVP
    • absence d’alternative diagnostique plus probable
      EP probable si score >= 2 et peu probable si 0 ou 1
  • Les facteurs de risque génétiques de thrombose veineuse [Lire]
  • Etat de choc (10 % des cas )
  • D'autres signes peuvent attirer l'attention : Anomalies radiologiques pulmonaires ( Zone hypovenilée)

  • A l'ECG : BBD ou troubles de la repolarisation
    • il peut être normal (30%) à l'exception d'une tachycardie sinusale plus ou moins marquée,
    • l'ischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes T négatives est l'aspect le plus évocateur mais non spécifique,
    • la déviation axiale droite est plus rare (10%),
    • de même que l'aspect S1 Q3 (20%), [Lire]
    • le bloc de branche droit complet ou incomplet (30%),
    Dans tous les cas, la comparaison avec un ECG antérieur facilite la tache !
sPESI
Score simplifié du risque d'embolie pulmonaire sévère en cas d'embolie pulmonaire aiguë

Le sPESI définit 7 facteur de risque d'embolie pulmonaire sévère: un seul suffit.
âge>80 ans, cancer, insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire chronique, TA systolique < 100 mmHg, Rythme cardique < 100/ mn et SaO2 <90% [Lire]

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
  • Le dosage des D-dimères plasmatiques par ELISA est à retenir pour exclure une E.P. Un dosage inférieur à 500 µg/litre ( ou ng/ml) et modifié suivant l'âge : âge x 10 permet d'interrompre les investigations [Lire]

  • L'angio-scanner Cet examen est l'examen de référence. . Il permet de visualiser le tronc des artères pulmonaires jusqu’à leur troisième branche de division. Il s’agit d’un examen simple, relativement disponible, indolore et associé à très p:eu d’effets secondaires (il faut néanmoins surveiller la fonction rénale).
    Le caillot dans l’artère pulmonaire pourra ainsi être vu directement.

  • Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Examen isotopique non invasif sans risque permet d'affirmer un diagnostic dans un tiers des cas. Dans 2/3 des cas elle ne permet pas de conclure et conduit à pratiquer d'autres examens.
  • Angiographie pulmonaire : sensibilité et spécificité 90-95 %, Mortalité 0,5 %. Elle ne doit plus être l'examen de première intention mais seulement en cas de forte suspicion et scintigraphie pulmonaire négative.

    On associe :
  • Echo-Doppler veineux des MIF a remplacé la phlébographie
  • l'échographie cardiaque recherche des signes d'insuffisance cardiaque, de retentissement droit ou un disgnostic de péricardite, etc...
Traitement

Le traitement est basé sur une héparinothérapie.

MAJ 2014
Traitement des TVP et des EP par un NACO : Rivaroxaban XARELTO ® [Lire]

Voir également Thrombose veineuse la valeur prédictive négative des D-dimères est confirmée [Lire]
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