DIAGNOSTIC DE L'EMBOLIE PULMONAIRE
Source : Dossier FMC N° 1758 de la Revue LE GENERALISTE (11/03/1997)
- Pr Henri BOCCALON (CHU Toulouse)
MAJ 2004
En France, les décés par embolie pulmonaire (E.P) sont 10 à 20 000 par an.
Le diagnostic n'a été porté que dans 5 à 30 % des cas.
La thrombose veineuse profonde reste la grande pourvoyeuse des E.P
La scintigraphie pulmonaire de ventilaton-perfusion et le dosage Elisa des D-Dimères occupent une place importante dans la stratégie de diagnostic de l'E.P.
Voir également en fin de texte Stratégie d'exclusion du diagnostic d’embolie pulmonaire
Voir également MAJ 2004 : Embolie pulmonaire : évaluation d’une stratégie diagnostique [Lire] (Am J Med 2004; 116: 291-299.)
LA CLINIQUE
- Douleur thoracique +/- d'apparition brutale douleur volontiers de type pleural, associée à une hémoptysie ( 50 % des cas) classiquement accompagné de dyspnée, tachycardie et cédant généralement spontanément en 30 minutes à qques heures
- L'existence d'une phlébite... qui peut manquer ou être infraclinique
- L'absence de diagnostic plus évident (Angor, pariétale, etc...)
- Dyspnée inexpliquée (30 % des cas)
- Tachycardie inexpliquée
- Le contexte thrombogène +++ ( Thrombose veineuse profonde, chirurgie, post-partum, immobilisation, plâtre, voyage en position assise prolongée,...)
- Les facteurs de risque génétiques de thrombose veineuse [Lire]
- Etat de choc (10 % des cas )
- D'autres signes peuvent attirer l'attention : Anomalies radiologiques pulmonaires ( Zone hypovenilée)
- A l'ECG : BBD ou troubles de la repolarisation
- il peut être normal (30%) à l'exception d'une tachycardie sinusale plus ou moins marquée,
- l'ischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes T négatives est l'aspect le plus évocateur mais non spécifique,
- la déviation axiale droite est plus rare (10%),
- de même que l'aspect S1 Q3 (20%), [Lire]
- le bloc de branche droit complet ou incomplet (30%),
Dans tous les cas, la comparaison avec un ECG antérieur facilite la tache !
Ces signes cliniques doivent conduire à l'hospitalisation en urgence.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
- Le dosage des D-dimères plasmatiques par ELISA est à retenir pour exclure une E.P. Un dosage inférieur à 500 µg/litre ( ou ng/ml) permet d'interrompre les investigations [Lire]
- Le scanner thoracique hélicoïdal avec visualisation des artères pulmonaires (angio-scanner) permet de visualiser le tronc des artères pulmonaires jusqu’à leur troisième branche de division. Il s’agit d’un examen simple, relativement disponible, indolore et associé à très peu d’effets secondaires (il faut néanmoins surveiller la fonction rénale).
Le caillot dans l’artère pulmonaire pourra ainsi être vu directement. Cet examen semble être de venu l'examen de référence.
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Examen isotopique non invasif sans risque permet d'affirmer un diagnostic dans un tiers des cas. Dans 2/3 des cas elle ne permet pas de conclure et conduit à pratiquer d'autres examens.
- Angiographie pulmonaire : sensibilité et spécificité 90-95 %, Mortalité 0,5 %. Elle ne doit plus être l'examen de première intention mais seulement en cas de forte suspicion et scintigraphie pulmonaire négative.
On associe généralement :
- Echo-Doppler veineux des MIF a remplacé la phlébographie (théoriquement l'examen de choix).
- l'échographie cardiaque recherche des signes de retentissement droit ou un disgnostic de péricardite
La décision thérapeutique - ou d'angiographie pulmonaire - pourra être prise à partir de ces différents éléments
Actuellement le traitement est basé sur une héparine non fractionnée. Les héparine de bas poids moléculiare (HBPM) n'ont pas encore l'AMM dans le trt de l'E.P.(Janvier 1998 Pr J.P Bassand CHR de Besançon) malgré plusieurs études qui démontrent leur efficacité
L'avenir des thrombolytiques ?
Pour en savoir plus : EMBOLIE PULMONAIRE Dr. Marcel Laurent, CHU de Rennes (FRANCE)
Stratégie d'exclusion du diagnostic d’embolie pulmonaire
Krulp JHA et coll. : "Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies." A systematic review. Ann Int Med 2003; 138: 941-951. Copyright Sanofi-Synthelabo France 2003.- Source Jim on line
Voir également D-dimères
Voir également MAJ 2004 : Embolie pulmonaire : évaluation d’une stratégie diagnostique [Lire] (Am J Med 2004; 116: 291-299.)
L’embolie pulmonaire (EP) est connue pour sa grande fréquence et sa gravité, en termes de morbidité et de mortalité, quand elle n’est pas traitée à temps. Il est évidemment nécessaire d’exclure ou de confirmer un tel diagnostic avec le maximum de certitude, face à une situation clinique qui plaide en sa faveur. Les stratégies ne manquent pas dans ce domaine, comme le montre une revue des études prospectives publiées entre 1966 et février 2003.
Dans cette analyse, seules ont été retenues les études à visée pronostique, soit 25 totalisant plus de 7000 malades inclus. Le principal critère d’efficacité de la stratégie diagnostique a été la survenue d’une récidive thrombo-embolique dans les trois mois qui ont suivi la conclusion du bilan initial.
Trois stratégies ont été finalement retenues, le diagnostic étant exclus :
- Par une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie de ventilation/perfusion normales, des D-dimères négatifs et une faible probabilité clinique d’EP : dans ce cas, le taux d’échecs diagnostiques est < 3 % ;
- Face à une scintigraphie non concluante, par l’angiographie pulmonaire et la répétition de l’écho-doppler des membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse lesquelles se sont révélées fiables ;
- Face à des D-dimères et une probabilité clinique qui ne permettaient pas de conclure, par une scintigraphie pulmonaire normale qui s’est révélée être une bonne solution. Des données de plus en plus nombreuses suggèrent qu’un angioscanner normal peut aussi exclure le diagnostic d’EP dans des conditions précises.
De nombreuses stratégies diagnostiques ont été proposées pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. L’évaluation prospective n’en retient qu’un petit nombre. A l’avenir, l’intérêt va se porter sur les démarches diagnostiques rapides et simples qui démarrent par une scintigraphie pulmonaire normale ou une association D-dimères négatifs et faible probabilité clinique. La seconde étape, en cas de résultats moins concluants, passe par la scintigraphie, l’angiographie pulmonaire, mais aussi de plus en plus par l’angioscanner.
Dr Philippe Tellier
Voir également Thrombose veineuse
la valeur prédictive négative des D-dimères est confirmée
[Lire]
