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LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR

L'indication des opioïdes n'est pas le stade terminal
mais l'intensité de la douleur
Palier III de l'OMS

Il est habituel de classer les douleurs en 3 catégories.
  1. Par excès de stimulation nociceptive. Les plus fréquentes
  2. Par désafférentation ou Neurogènes ou neuropathiques
  3. Les douleurs psychogènes. Une commodité de notre ignorance ? La douleur morale serait elle moins noble ? C'est poutant elle qui généralement conduit au suicide réussi 10 000 personnes par an.
Voir également : Antalgie et morphine
Voir également Néfopam - Acupan
Voir également Oxycodone - Oxynorm - Oxycontin Voir également : DUROGESIC ( fentanyl transdermique)
Voir également : Sans-Douleur.ch - L'association internationale Ensemble contre la douleur
Voir également : Morphiniques en rhumatologie



LES DOULEURS PAR STIMULATION NOCICEPTIVE
Les plus fréquentes
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Les douleurs nociceptives ont un rythme mécanique (déclanchée par le mouvement) et/ou inflammatoire (la douleur provoque des réveils nocturnes)
Voir :
Douleurs Nociceptives

ECHELLE THERAPEUTIQUE ANTALGIQUE SELON L'OMS

PALIER I : Douleurs faibles à modérées
Stratégie : antalgiques périphériqes non opioïdes.
Produits : Paracétamol, Aspirine, AINS

PALIER II : Douleurs modérées à intenses
Stratégie : antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques du palier I ou aux corticoïdes en cure courte
Produits : Codéine, Tramadol

PASSAGE AU PALIER II vers III
Si le patient n’est pas soulagé avec 6 comprimés par jour d’Efferalgan codéiné ou tramadol ou l'association type Ixprim: le passage à la morphine est nécessaire [Lire]

PALIER III : douleurs intenses à trés intenses
Stratégie : antalgiques centraux opioïdes forts volontiers associés aux AINS, corticoïdes en cure courte, antidépresseurs
Produits : Morphine ou dérives morphiniques et Durogesic Fentanyl transdermique.
Voir également Néfopam - Acupan
Voir également Oxycodone - Oxynorm - Oxycontin Voir également : DUROGESIC ( fentanyl transdermique)
Voir également Solumédrol chez le patient cancéreux en fin de vie
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DOULEURS PAR DESAFFERENTATION OU NEUROGENES OU NEUROPATHIQUES

Ce sont les douleurs par lésions/agression des voies nerveuses .
Un grand classique sont les algies post-zostériennes ou post-amputation et les polynévrites diabétiques. Ces douleurs peuvent également persister une fois la douleur nociceptive controlée ( ou guérie ) ou même apparaitre aprés un intervalle libre.
La frontière avec les
douleurs psychogènes est parfois étroite car on peut parfois suspecter une " boucle nociceptive auto-entretenue " localement ( contracture des SPID ) ou au niveau du cerveau.
Classiquement, elles réagissent mal aux antalgiques classiques, y compris la morphine, mais une réévaluation est en cours.

SEMIOLOGIE
Plusieurs possibilités pouvant être associées :
---- Fond douloureux permanent à type de brulures, parésthésies.
---- Episodes douloureux fulgurants, intermittents à type de décharges électriques
---- Hypo ou hyper sensibilité locale

Questionnaire DN4 pour le diagnostic des douleurs neuropathiques : [Lire/imprimer] (pdf)

TRAITEMENT
MAJ 2011 : Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques [Lire]

Le Tramadol semble avoir une certaine efficacité.
Les tricycliques, des sérotoninergiques et certains anti-épileptiques sont les produits actifs.
LAROXYL ( amitriptylline ) 10 à 150 mg/j par paliers de quelques jours.
ANAFRANIL ( clomipramine ) 25 à 150 mg/J par paliers de quelques jours
TOFRANIL ( imipramine ) 10 à 150 mg/J par paliers de quelques jours

RIVOTRIL ( clonazepam ) Cette indication n'est plus retenue en 2011
TEGRETOL ( carbamazépne ) 1cp/ jusqu'à à 6 cp/J par paliers de plusieurs jours
NEURONTIN (gabapentine) : Une gélule de 100 mg/J peut suffire.
LYRICA (pregabaline ) : 150 à 600 mg/J
DEPAKINE - LIOSERAL - DIHYDAN plus rarement

En cas d'EI trop important des antidépresseurs sérotoninergiques peuvent etre tentés, en particulier le DEROXAT.

On est parfois amené à associer de faibles doses de neuroleptiques sédatifs le soir.
NOZINAN - HALDOL - etc... 5 gouttes au coucher
Par contre, les BZP ne paraissent pas indiquées voire déconseillées .



Pour en savoir plus :
---- Douleur et cancer - Trt des douleurs de désafférentation Dr. R. Didi - CHS La Chartreuse - Dijon
---- Liens vers des sites spécialisés sur la douleur (US)

L'AVENIR
Suite aux lésions nerveuses, la sensibilité des nocicepteurs, la création de foyers ectopiques entraînent une activation autonome du mécanisme de la douleur par libération de neuromédiateurs comme le glutamate. Les récepteurs NMDA (N-méthyl D Aspartate) sont impliqués dans ce phénomène. Ils expliqueraient la mauvaise réponse antalgique aux morphiniques.
La perspective d'antagoniste des récepteurs NMDA (dextrométorphane, dextrophane, kétamine ) sont en cours d'évaluation.

http://francais.mcgill.ca/releases/2002/september/pain/
« Les douleurs neuropathiques ne se comportent pas comme les douleurs ordinaires – elles ne réagissent pas à des médicaments comme l'aspirine, et elles réagissent très mal ou pas du tout à des opiacés encore plus forts comme la morphine », déclare le docteur Bennett qui collabore avec l'industrie pharmaceutique pour tenter de trouver de nouveaux médicaments efficaces. Pour ce qui est des options, les chercheurs ont enregistré certains succès avec des anti-épileptiques comme la Neurontine (Gabapentine). On a également certaines preuves préliminaires qui incitent à croire que le système immunitaire pourrait jouer un rôle important dans ces états. « Nous savons que les douleurs chroniques sans soulagement affaiblissent le système immunitaire », ajoute le docteur Bennett. C'est pour cette raison que les médicaments qui modulent le système immunitaire pourraient s'avérer un traitement utile.

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Les douleurs Psychogènes
Invention, Malade Imaginaire, Etiologie Pyschogène ou Vraie Dépression

J'avoue ne pas trés bien comprendre la position négligente accordée aux douleurs dites pychogènes.
Pendant longtemps on a traité de folles ces patientes atteinte de" cystalgie à urines claires " pour se rendre compte depuis qu'une tétracycline ou un trt préventif de l'herpes amélioraient largement leur psyché. Colopathes pervers !!!!
Je ne crois pas à la douleur décrite non ressentie; je veux dire que si mon patient dit " j'ai mal ", c'est vrai. Il ressent une douleur.
Nos connaissances actuelles l'ignorent mais quelque part un neuromédiateur crée cette douleur. cf
Fibromyalgies
Que ce soit dans sa tête ne change rien à son vécu mais seulement aux moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre.

Et je vais en profiter pour vomir sur les journaleux - et pas journalistes - politicards et pseudo-pontes médicaux qui se sont signalés par leur positions vis à vis des prescriptions de psychotropes.
Nous avons de plus en plus de patients dépressifs à gérer mais peut-être ignorez vous que la vie devient difficle qaund on est chomeur, isolé, agé et les suicides augmentent chaque année pour atteindre 15 000 par an, et je ne parle que des " réussis ".
Il était déjà difficile de proposer un traitement antidépresseur ( pas anxiolytique !!! ), maintenant c'est encore pire
C'est plus facile devant une feuille de papier ou un micro que lors de mes consultations
Voir également : Dépression: Ras le bol et/ou Dépression: Je suis Con
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