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CYTOMEGALOVIRUS - CMV

Virus de la famille des Herpes virus. La contamination se fait par contact avec la salive, les urines mais aussi par les gouttelettes d'expectoration.
50 % de la population est porteuse de CMV
Dans les crèches, un enfant sur quatre excrète des virus dans ses urines, sa salive.

SEMIOLOGIE
---- Chez l'adulte immunocompétent, la primo-infection est souvent totalement asymptomatique ( > 60% ).
---- Dans qques % : fièvre prolongée (2 semaines ), arthralgies, myalgies, malaise, asthénie ++, ADP, pharyngite,...
---- Chez le patient immuno-déprimé, le CMV est une cause majeure de morbidité et mortalité ( atteintes pulmonaires, rétine, encéphale, hépatique, etc..)
---- Cas particulier de la
grossesse

BIOLOGIE
---- Neutropénie avec lymphocytose à grands mononucléaires hyper-basophiles.
---- Augmentation modérée ( < 10 fois la normale ) des transaminases (SGPT) et des phosphatases alcalines.
---- Sérologie spécifique et négativité hépatites, Toxo, EBV

TRAITEMENT
Uniquement chez les patients immunodéprimés ( CYMEVAN, FOSCARNET, VALACICLOVIR )

Voir le texte du CDC D'Atlanta : Currently, no treatment exists for CMV infection in the healthy individual. Antiviral drug therapy is now being evaluated in infants. Ganciclovir treatment is used for patients with depressed immunity who have either sight-related or life-threatening illnesses. Vaccines are still in the research and development stage.

.

CMV et GROSSESSE

30 à 50 % des femmes en âge de procréer sont indemnes. Le taux de séroconversion de l'infection à CMV est le même que celui de la toxoplasmose.
Les femmes en contact avec des enfants ( puéricultrices, crèches, institutrices ) sont donc particulièrement à risque et un statut sérologique CMV en début de grossesse doit être pratiqué.
Une absence d'anticorps impose des précautions particulières : lavage des mains répétés, port de gant, de masque
Si la notion de cas existe sur le lieu de travail, on peut proposer une éviction temporaire du premier trimestre.
  • Dépistage [Lire]
  • Prévention [Lire]
  • PRIMO INFECTION EN COURS DE GROSSESSE
    1 à 3 % des femmes s'infectent en cours de grossesse et l'infection est transmise au foetus dans 40 à 50 % des cas. Le risque foetal est majeur en début de grossesse et l'infection le plus souvent asymptomatique
    L'infection peut être associée à une fièvre, une asthénie ou un syndrome mononucléosique

    Une fois sur 10, les conséquences seront sévères : mort in utéro, graves séquelles.
    Hypotrophie, prématurité ( 30 à 50 % des cas ), hépato-splénomégalie, purpura, ictère ( 80 % ), microcéphalies, hydrocéphalie, chorio-rétinite (15 %)
    Un NNO sur 3 meurt prématurément.

    Le diagostic d'infection foetale peut être porté pendant la grossesse par détection du virus dans le liquide amniotique et une surveillance échographique ( ventricules cérébéraux ++) nécessaire.

    NB : Même en cas d'infection maternelle asymptomatique ( soit 9cas sur 10 ), 5 à 15 % des enfants présenteraient des séquelles neurosensorielles tardives ( surdité ++).

    http://lyon-sud.univ-lyon1.fr/bacterio-viro/DESLYON/chapitre4/grossesse.pdf

    2. Risque foetal
    C'est la primo infection qui est à l'origine du risque fœtal.
    1 à 3 % des femmes s'infectent -primo infection- en cours de grossesse et l'infection est transmise au foetus dans 30 % des cas.
    Les réactivations ne semblent pas causer de problème aux fœtus.
    La transmission au fœtus se fait essentiellement pas voie hématogène. L'infectioncongénitale atteint donc 0,5 à 1% des nouveaux nés. Parmi ceux-ci, 90% naissent normaux, bien que contaminés. Mais 10% d'entre eux présenteront plus tard des séquelles nerveuses ou sensorielles. Elles apparaîtront avant 2 ans.

    Les 10% des enfants qui meurent in utéro ou naissent symptomatiques présentant des lésions sévères telles que
    - Microcéphalies
    - Calcifications périventriculaires
    - Hydrocéphalies
    - Hypotrophies
    - hépatomégalie
    (Une fois sur 10, les conséquences seront sévères : mort in utéro, graves séquelles. Hypotrophie, prématurité ( 30 à 50 % des cas ), hépato-splénomégalie, purpura, ictère ( 80 % ), microcéphalies, hydrocéphalie, chorio-rétinite (15 %).
    Un NNO sur 3 meurt prématurément.)

    3. Diagnostic de l'atteinte foetale
    Il se pose dans le cadre de la recherche d'une étiologie à une fièvre maternelle ou dans le cadre de l'exploration d'une anomalie fœtale découverte à l'échographie.
  • Dans le sang fœtal. Ponction de sang fœtal. Recherche d'IgM anti CMV Détection de la présence du virus par culture, méthode PCR, microscopie électronique. Signes non spécifiques thrombopénie …
  • Dans le liquide amniotique Détection du virus.

    Conduite à tenir devant une séroconversion maternelle.
    Méthodes dévaluations de l'état fœtal mises en route.Trois situations.:
    1/ - Echographie normale et prélèvements ovulaires négatifs. Rassurer tout en poursuivant la surveillance.
    2/ - Echographie ayant détecter des anomalies et prélèvements ovulaires positifs. L'interruption de la grossesse peut être proposée.
    3/ Pas de signes retrouvés à l'échographie et prélèvements ovulaires positifs. Pronostic impossible. Devenir en cours de grossesse et en période post natale imprévisible.

    Se souvenir que 10% des enfants nés indemnes vont développer des séquelles neuro-sensorielles avant l'âge de 2 ans.

    Perspectives d'avenir.
    1/ - Dépistage : Il est très discuté. Le risque épidémiologique est identique à celui de la toxoplasmose. Serait ce un choix économique ?
    MAJ 28mai 2002
    « Des médecins refusent le dépistage d'un virus chez toutes les femmes enceintes »
    Réagissant à une campagne d'information soutenue financièrement par la firme pharmaceutique Biomérieux, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Cngof) vient de prendre position contre le dépistage systématique de l'infection par le cytomégalovirus (CMV) chez les femmes enceintes
    Les responsables de ce collège, qui réunit la grande majorité des spécialistes de gynécologie obstétrique, demandent aujourd'hui au ministère de la Santé de préciser, sur ce sujet, quelle conduite ils doivent tenir . Pour les obstétriciens, la détection systématique du cytomégalovirus pourrait conduire à des interruptions médicales de grossesse injustifiées.
    2/ - La prévention : Les populations les plus exposées sont celles des professions de santé et celles en contact avec les enfants.
    Des vaccins sont à l'étude.

    REACTIVATION D'INFECTION ANCIENNE
    Comme dans l'herpes. Elle est généralement asymptomatique et la transmission au foetus serait observée dans moins de 3 % des cas)

    LA PREVENTION
    Voir la "Note Destinée à Toutes les Femmes Enceintes qui vivent au contact des enfants en Bas-Age avec sérologie CMV négative en début de grossesse" Cliquez ici

    Par ailleurs ;
    Source :http://www.john-libbey-eurotext.fr/articles/aA3FE4294/index.htm


    Immunisation de l'infection à cytomegalovirus pendant la grossesse (09/2005)

    L'article des Drs Giovanni Nigro, M.D., Stuart P. Adler, M.D., et collaborateurs du goupe Congenital Cytomegalovirus, paru dans le New England Journal of Medicine du 29 Septembre 2005, fait état d'une possibilité de prévention de l'atteinte des nouveaux nés par le cytomegalovirus.

    Actuellement, il n'y a aucune mesure efficace pour traiter une infection primaire par le cytomegalovirus (CMV) pendant la grossesse.
    Les auteurs ont, pour tester leur nouvelle méthode, enrôlé des femmes enceintes ayant une infection primaire à CMV. Les 31 femmes du groupe de thérapie ont reçu au moins une injection intraveineuse de globulines spécifiques CMV hyperimmunes à la dose de 200 unités/kg de poids maternel. Le groupe de prévention, comprenant 37 femmes ayant une infection primaire récente avant la 21 ème semaine de gestation, reçurent chaque mois des globulines hyperimmunes par voie intraveineuse à raison de 100 unités/kg.
    Dans le groupe de thérapie des 31 femmes ayant reçu des globulines hyperimmunes, seule une d'entre elles (3 %), donna naissance à un nourrisson ayant la maladie CMV ( l'enfant était symptomatique à la naissance et handicapé à l'âge de deux ans ), dans le groupe témoin n'ayant pas reçu cette thérapie 7 des 14 femmes (50 %) donnèrent naissance à un nourrisson ayant la maladie CMV.
    Dans le groupe de prévention, des 37 femmes ayant reçu des globulines hyperimmunes, 6 (16 %) donnèrent naissance à un nourrisson ayant la maladie CMV, comparées aux 19 femmes du groupe de 47 femmes (40 %) n'ayant pas reçu de thérapie hyperimmunes globulines. La thérapie aux globulines hyperimmunes fut associée avec un baisse considérable du risque d'infection congénitale à CMV.
    Le traitement de femmes enceintes avec des globulines hyperimmunes CMV spécifiques est sûr, et les résultats de cette étude suggèrent que ce traitement peut être efficace dans le traitement et la prévention des infections congénitales à CMV.

    la conclusion d’une étude parue dans le JGOBR en 1998.
    “Infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte : étude séro-épidémiologique prospective chez 1 018 femmes en Isère”

    “Trois fois l'interruption médicale de grossesse a été réalisée alors même que les critères de gravité biologique ou d'imagerie n'étaient pas réunis. Dans ces cas, les 2 médecins, dont un expert auprès des tribunaux, avaient considéré l'indication comme licite, au vu d'un risque fœtal potentiel mais surtout d'une pathologie réactionnelle induite chez la mère. L'introduction du dépistage systématique risquerait de multiplier considérablement le nombre de ces situations mal maîtrisées.

    Le faible taux de primo-infections vraies, ainsi que l'absence de moyens performants de pronostic et de traitement de l'infection congénitale à CMV, ne nous incitent pas, actuellement, à proposer un dépistage sérologique systématique. Des études prospectives à la recherche de marqueurs pronostiques de l'infection, ou de nouveaux acquis concernant le traitement sont à notre avis le préalable indispensable à la mise en place d'une politique de dépistage.”

     
    
    > "CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS DISEASE—20 YEARS IS LONG ENOUGH
    > M.D. YOW, G.J. DEMLLER
    > THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, March 5,1992, Vol 326, n° 10,
    > 702-703
    > 
    > DESPITE numerous reports in the medical literature, physicians do not
    > seem to recognize the enormousness of the problems caused by
    > congenital cytomegalovirus (CMV) disease. In 1971 Weller published a
    > landmark article in the Journal that outlined the scope of the problem
    > in the United States and stressed its importance to the public
    > health.' In the ensuing 20 years an estimated 800,000 infants in the
    > United States have been infected with CMV in utero. More than 50,000
    > of these infants were born with symptomatic disease. Many have died,
    > and almost all the survivors are severely handicapped by mental
    > retardation, blindness, and deafness. Many of them will require
    > custodial care for life, creating grief and hardship for their
    > families and collectively costing more than $1.86 billion each year.
    > An additional 120,000 congenitally infected children, although
    > asymptomatic at birth, now have deafness and neurologic impairment.
    > What can we do to solve this national problem? We know the natural
    > history of the disease, we understand the modes of transmission, and
    > reliable diagnostic techniques are available. The stage is now set for
    > preven tion. Protection of women of childbearing age by vaccination is
    > the logical approach.
    > 
    > 1. WELLER TH, The cytomegalovirus ubiquitous agents with protean
    > clinical manifestations  (THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 1971,
    > Vol 285, 203-214)
    > 
    > ---
    > 
    > THE OUTCOME OF CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN RELATION TO
    > MATERNAL ANTIBODY STATUS
    > 
    > KAREN B. FOWLER, SERGIO STAGNO, ROBERT F. PASS, WILLIAM J. BRITT,
    > THOMAS J. BOLL, CHARLES A. ALFORD.
    > 
    > THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 1992; 326, 663-667
    > 
    > CONGENITAL cytomegalovirus (CMV) infection is the most common
    > intrauterine infection, affecting from 4.4 to 2.3 percent of live-born
    > infants. In the United States it has been estimated that 1 percent of
    > newborns are infected prenatally with CMV; this rate is equivalent to
    > approximately 40,000 new cases each year. Although over 90 percent of
    > infants infected with CMV are free of symptoms at birth, sensorineural
    > hearing loss, chorioretinis, mental retardation, and neurologic
    > deficits subsequently develop in 5 to 17 percent of newborns with
    > asymptomatic CMV. More frequent and more severe sequelae occur in
    > infants with symptomatic infection; nearly 90 percent have one or more
    > abnormalities caused by damage to the central nervous system or the
    > organs of perception."
    
    Références fournies par le  Dr Thierry DUMONT - Gynécologue-Obstétricien - Hyéres
    
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