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CARVEDILOL : KREDEX ®

Premier bétabloquant indiqué dans l'insuffisance cardiaque classique ( congestive )
New England J of Medecine ; 1996,334: 1349-55

La justification de l'utilisation des bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque congestive est de s'opposer à l'élévation de la noradrénaline.
Voir également : " Insuffisance cardiaque diastolique

L'intérêt du KREDEX est lié à ses propriétés pharmacologiques :
---- Bêtabloquant non sélectif
---- Vasodilatateur ( alphabloquant )
---- Antioxydant

Il a démontré sa capacité à réduire la mortalité dans des formes trés diverses de l'insuffisance cardiaque ( et non pas seulement dans la forme " diastolique " ). En effet, la fraction d'éjection du ventricule s'améliore, la résistance périphérique diminue et autorise une meilleure vidange systolique et à terme une diminuton de l'HVG
La diminution du risque atteint 50 % à 6 mois et est significative dés le 3ème mois. Le bénéfice est d'autant plus marqué qu'une dose élevée a pu être atteinte.
Voir également l'étude COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial)

EN PRATIQUE
La mise en route du traitement se fait en milieu cardiologique hospitalier généralement en addition au traitement habituel digitalo-diurétique. La posologie est trés progressive ( Début : 6,5 mg matin et soir puis étapes de 2 semaines jusqu'à un maximum de 100 mg/jour en 2 prises.
NB NB NB NB : Le risque semble surestimé : cf infra l'étude Copernicus (04/2003)

MAJ 2001
Traitement par carvédilol des sujets insuffisants cardiaques avec fibrillation auriculaire ( Joglar JA et coll. : "Effects of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfonction : retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure trials program." Am Heart J 2001 ;142 : 498-501. )
1094 patients qui devaient répondre aux 2 critères suivants : être à plus de 3 mois des derniers symptômes d’IC et avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FE) = 0,35. Ils ont été randomisés en 2 groupes : 1 groupe placebo et 1 carvedilol. Parmi eux, 136 patients étaient également en AC/FA : 84 dans le groupe traitement et 52 dans le groupe placebo.
La mise sous carvédilol a été associée avec une augmentation significative de la FE qui est passée de 23% à 33% alors qu’elle n’est passée que de 24% à 27% dans le groupe contrôle (p=0,001). L’état physique moyen estimé s’est amélioré chez un nombre significativement plus élevé de patients dans le groupe carvédilol (71% contre 48% dans le groupe placebo, p=0,025). Enfin, l’objectif combiné décès et hospitalisations pour IC a tendance à avoir été moins souvent atteint dans le groupe traitement (7% contre 19% dans le groupe placebo, risque relatif 0,35 ; intervalle de confiance [0,12 ; 1,02], p=0,055).

MAJ 03/2002
Extension d'indication dans l'insuffisance chronique stable légère, modérée et sevère c'est à dire a tous les stades.
Cette extension est fondée sur les résultats de l'étude Copenicus qui a montré une réduction significative de la mortalité de 35% à un an et une diminution de mort subite de 41%
Les conditions de surveillance sont également allégées. Tout médecin de ville peut initier le traitement et le schéma d'augmentation des doses est désormais simplifié et ne nécessite plus la surveillance particulière de 2 heures

MAJ Avril 2003
COPERNICUS confirme la révolution carvédilol
Krum H et coll. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure. Results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289: 712-718.

Au cours de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC), les bêta-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité mais restent sous-utilisés en pratique courante, car le praticien redoute la mise en route du traitement qui est supposée risquée et délicate à mettre en œuvre. Une baisse tensionnelle et une rétention hydro-sodée sont notamment redoutées dans le contexte de l’ICC, a fortiori quand celle-ci est sévère.

L’étude COPERNICUS suggère que ce risque est surestimé. Il s’agit d’un essai randomisé, mené à double insu contre placebo, dans lequel ont été inclus 2289 malades atteints d’une ICC sévère. Il existait des symptômes évocateurs au repos ou au moindre effort et la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) était inférieure à 25 %. Aucune hypovolémie n’était cliniquement décelable.

Dans le groupe traité, le carvédilol a été administré à la dose initiale de 6,25 mg/jour (en 2 prises) en plus du traitement habituel. Les doses ont ensuite été progressivement augmentées pendant 8 semaines pour atteindre 25 mg/jour (toujours en 2 prises)

. Ce traitement n’augmente pas le risque cardio-vasculaire, bien au contraire, puisque le risque relatif correspondant est estimé à : 1) 0,75 pour ce qui est des décès (19 versus 25) ; 2) 0,83 pour ce qui est des hospitalisations ou des décès ou encore des exclusions de l’essai (162 vs 188). Ces effets sont similaires en amplitude et en direction à ceux observés tout au long de l’essai. Ils se manifestent tout particulièrement en cas de décompensation cardiaque à répétition ou de diminution marquée de la FEVG. Les différences intergroupe en faveur du carvédilol sont apparentes précocement, c’est à dire entre la 3ème et la 4ème semaine du traitement. L’aggravation de l’ICC est l’événement indésirable le plus courant, mais sa fréquence est la même dans les groupes placebo et carvédilol (6,4 % versus 5,1 %).

Chez les malades atteints d’une ICC, le rapport bénéfice/risque d’un traitement par ce bêta-bloquant ne diffère pas à court et à long terme. La mise en route de la thérapeutique n’est pas particulièrement périlleuse. Elle est même bénéfique, ce qui devrait inciter à l’utiliser plus souvent en pratique courante.
Dr John Sorri - Jim on line
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