ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
Source : Dossier FMC Impact Médecin 239-1994

Les AVC ( 3ème cause de mortalité ) et leurs séquelles coûtent 7 % du budget de la santé contre 1 % pour le SIDA.
80 % sont ischémiques et 20 % hémorragiques ( Diagnostic différentiel ).

CAT URGENCE MOINS DE 4HEURES
---- 1. Le reconnaitre . Eliminer l'hypoglycémie +++ .
---- 2. Jusqu'à 20/10, NE PAS ABAISSER LA TA [Lire le NB] et pas d'anticoagulant.
---- 3. Existe-t-il un trouble du rythme emboligène (FA) ou une valvulopathie ( RM et RA ) ?
---- 4. Existe-t- il un IDM ?
---- 5. Le Scanner ou IRM en urgence est le préalable indispensable à tout traitement
---- 6. Echo-doppler des vx du cou et transcranien. La ponction lombaire peut être indiquée.
---- 7. Le traitement :Ischémie - Hemorragie

MAJ 2007 L’IRM est bien supérieure au scanner dans les AVC [Lire]
MAJ 2003 Accident vasculaire cérébral ischémique la conduite à tenir en aigu

DIAGNOSTIC

AVC ISCHEMIQUE
Sémiologie variable suivant le territoire et l'étendue de l'atteinte.
---- Installation brutale d'un déficit moteur et sensitif d'origine centrale ( le malade regarde sa lésion ).
---- Hémiplégie ou hémiparésthésie d'un hémicorps ou plus localisé (face).
---- Déficit plus localisé ( voir AIT )

HEMORRAGIE MENINGEE
---- Cephalée brutale, intense
---- Photophobie, vomissements
---- Raideur de la nuque
---- Troubles moteurs, sensitifs +/- localisés.
---- DTS, obnubilation, troubles du langage
La TA est généralement élevée mais c'est une conséquence le plus souvent.

INFARCTUS CEREBELLEUX & SYNDROME DE WALLENBERG
la survenue d'un grand vertige rotatoire associé à des céphalées postérieures et à d'important troubles de l'équilibre doit faire évoquer une accident vasculaire cérébelleux notamment s'il existe un terrain prédisposé : HTA, troubles du rythme cardiaque, asthérosclérose,...
Le pronostic vital peut être engagé à trés court terme. L'hospitalisation en urgence est indispensable. [Lire]

Dans tous les cas, la confirmation des diagnostics nécéssite un scanner/IRM en urgence. L'IRM semble plus performante (cf infra

.
TRAITEMENTDE L'AVC ISCHEMIQUE (80%)

L'accident Ischémique
Sortant du simple nursing, des protocoles thérapeutiques font appel - dans un délai maximum de 6 heures - aux fibrinolytiques associés à divers " neuro-protecteurs " luttant contre l'accumulation de calcium, l'acidose, les radicaux libres et des acides amines neuroexitateurs ( glutamate ).

Thrombolyse des AVC ischémiques
L'étiologie ischémique représente environ 80 % des AVC.

• Les preuves de l'intérêt de la thrombolyse par rt-PA dans l'AVC ischémique sont bien établies si elle a leiu dans les 3 premières heures qui suivent l'accident : Mort ou dépendance évitée pour 140 patient pour 1000 patients traités
  
• Une étude finlandaise affirme que le délai peut être porté à 6 heures (Congrés sur la thrombolyse dans l'AVC ischémique Lyon Mai 2002) : mort ou dépendance évitée pour 90 patients pour 1000 patients traités.
  
• Quelque soit la sévérité de l'état neurologique antérieur, le bénéfice relatif est constant : entre 20 et 40 % de réponse favorables
  
• Pour les patients les plus âgés et les plus sévères, le rt-PA permet une meilleure récupération de ceux qui survivent même si la mortalité n'est pas modifiée (50%)
  
• L'objectif de faire bénéficier 12 % de tous les AVC dans des USINV (Unite de soins intensifs neurovasculaires)

Le problème (05/2003) reste la rareté des structures d'urgence capables d'effecteur la thrombolyse dans les 3 ou 6 heures !!!

CAT hors thrombolyse
Le seul traitement antithrombotique dont l ’efficacité (en terme de morbimortalité) est démontrée à la phase précoce de l ’AVC ischémique est l ’aspirine à la dose de 160 à 300 mg (des doses plus faibles pouvant être utilisées ultérieurement).
Il est débuté immédiatement après confirmation du diagnostic d ’infarctus (après 24 heures en cas de thrombolyse)
Voir Accident vasculaire cérébral ischémique [la conduite à tenir en aigu]

L'ACCIDENT HEMORRAGIQUE
La prise en charge est neurochirurgicale avec artériographie facile.
----- Hémorragie méningée.
----- Hématome intracérébral par rupture de microanévrismes chez des patients hypertendus anciens. Pas de chirurgie.
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NB
Une tension artérielle jusqu'à 20/10 de doit pas être abaissée en urgence.
Il est en effet difficile de savoir si elle est la cause ou la conséquence de l'AVC.
Abaisser brutalement la TA risque d'aggraver l'importance et/ou les séquelles de l'ischémie en diminuant la perfusion cérébrale.
Rappel : l'ADALATE

MAJ 01/2007
Chalela J et coll. : “ Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a propsective comparison.” Lancet 2007; 369: 293-98. 2) Donnan G et coll.: “MRI and stroke: why has it taken so long ?” Lancet 2007; 369: 252-54.

Globalement, la spécificité des 2 examens était équivalente pour le diagnostic d’AVC (97 % avec l’IRM et 98 % avec la TDM). La sensibilité des 2 techniques était en revanche très différente (83 % pour l’IRM et 26 % pour la TDM). En d’autre terme, le risque de faux négatif, et donc celui de « passer à côté » d’un diagnostic d’AVC, est nettement plus important avec la TDM, ce qui confirme les résultats d’études antérieures.

Dans le détail, les performances de l’IRM étaient équivalentes à celles de la TDM pour le diagnostic d’hémorragie cérébrale récente (6 % de diagnostics par l’IRM, 7 % par la TDM pour 8 % de diagnostic cliniquement retenus) et supérieures pour celui d’hémorragie intra-crânienne chronique (p<0,0001). Pour les AVC ischémiques récents, les performances de l’IRM étaient nettement supérieures (164 cas dépistés par l’IRM de diffusion sur 190 contre 35 sur 190 par le scanner sans injection ; p<0,0001). Lorsque seuls les examens pratiqués dans les 3 premières heures, (celles au cours desquelles la décision de mettre en route une thrombolyse doit être prise) étaient considérés (n=90), la supériorité de l’IRM était confirmée (46 % de diagnostic d’AVC ischémique avec cette technique contre 7 % avec le scanner sans injection).

Lors de la prise en charge d’une suspicion d’AVC, dans des conditions proches de celles de la pratique courante, et tout particulièrement dans les 3 premières heures, l’IRM a donc des performances nettement meilleures que celles de la TDM.

Il faut toutefois souligner que les résultats des 2 examens auraient été vraisemblablement plus proches si les scanners avaient été pratiqués avec injection. Il convient également de rappeler que même si l’on disposait d’une IRM accessible 24 h/24, un nombre non négligeable de patients n’en seront pas justiciables (94 sur 450 dans cette étude).
Texte complet : jim.fr