ANGOR INSTABLE
$ de menace - $ pré infarctus - insuffisance coronarienne aigue
DEFINITION
Ischémie myocardique sevère transitoire généralement par une rupture de plaque athéromateuse compliquée d'une thrombose coronarienne partiellement occlusive et aggravée par des phénomènes spastiques, inflammatoires.
CLINIQUE
---- Crise aiguëd'angor ne cédant pas à la trinitrine et/ou au repos
---- Aggravation d'un angor connu : crise plus fréquentes, plus prolongée et/ou plus fréquentes
---- Angor de repos ou des efforts trés modéres.
---- Angor grave de novo.
LE SYNDROME CORONAIRE AIGU - SCA
On regroupe actuellement sous le nom de Syndrome coronaire aigu (SCA) les évènements cliniquement évocateurs (douleur angineuse ne cédant pas aux nitrés ) suivants:
----L'infarctus du myocarde complet (Douleur +, ECG + et marqueurs +)
---- L'infarctus du myocarde sans onde Q (Douleur +, ECG - mais marqueurs +)
---- Le syndrome de menace ou angor instable (Douleur +, ECG -, marqueurs - mais à suivre sur 24 heures)
Marqueurs, diagnostic et CAT :
Le dosage des troponines est devenu le dosage de référence.
Cela a entrainé une nouvele définition de l'IDM :
Toute élévation d'un marqueur biochimique (+++ troponines) dans un contexte d'ischémie myocardique voire de douleur thoracique atypique doit être désormais considéréé comme un infarctus du myocarde
[Lire ++++]
CONDUITE A TENIR
En ville, au lit du patient - même avec un ECG rassurant - le distinguo avec un IDM n'est pas possible.
Pour le moins, c'est - potentiellement un infarctus (IDM) en préparation - et doit être géré comme tel Voir IDM.
- Traitement conventionnel
- Hospitalisation courte
- Coronarographie différée
. | - Transfert en milieu spécialisé
- Stratégie incisive :
.... Angioplastie précose
.... Trt anti GPIIb-IIIa |
| Proposition de prise en charge de l'angor instable / taux de TnIc |
Source: Option/Bio 226 - Communication du Dr C. Gaulthier. Hôpial Bichat - Paris
Entre l'angor stable bien controlé par le traitementr et l'infarctus constitué, l'angor instable représente un stade évolué à risque au centre duquel on situe aujourd'hui la plaque athéromateuse instable
(fissurée, friable peut être colonisée par Chlamydia.Pneumoniae) et un phénomène inflammatoire d l'endothélium. Ces deux éléments favorisent la thrombose à partir d'une activation de l'hémostase primaire.
Le risque essentiel ne vient pas de l'importance de la plaque mais des phénomènes biologiques associés : on reparle d'athérithrombose... (Souce:Option/Bio 226 - Mars 1999)
Plusieurs options sont aujourd'hui proposées:
- L'option anti-agrégant plaquettaire (de l'aspirine aux nouveaux anti-agrégants plaquettaires type clopidogrel/PLAVIX®)
MAJ 04/2002 : L'étude CURE (Clodiprogel in Unstable angina to prévent Recurrent Events) : A la suite de cette étude, l'American College of Cardiologie (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont modifié leurs guidelines qui recommandent maintenant l'adjonction du clodiprogel au traitement standart par l'aspirine chez tous les patients qu'ils soient traites médicalement ou chirugicalement [Lire]
- L'option anti-thrombotique : héparine standard, HBPM
MAJ du traitement (02/2000) : L'association énoxaparine (LOVENOX°) + aspirine (100 à 325 mg/J) constitue actuellement le trt de référence pour l'angor instable et l'infarctus sans onde Q. (Prescrire N° 192 p.90-94 et N° 201 p.839-853)
- L'option anti-ischémique : nitrés, bêtabloquants, NO (Corvasal°) voire certains ICA
- L'option interventionnelle
- L'option Statine qui auraient comme effet secondaire la stabilisation de la plaque athéromateuse
Et enfin des options encore mal évaluées :
- L'option antibactérienne (Chlamydia pneumoniae et Helicobacter pylori
- L'option anti-oxydante
